施工合同备案申请表(A).doc

龙岗区建设工程施工合同备案申请表（表A）
（施工总承包合同、施工专业承包合同）
项目名称

工程地址
（所在街道）
□布吉. □南湾. □坂田. □平湖.
□横岗. □龙城. □龙岗. □坪地.
工程名称

项目是否第一次申办工程合同备案
□ 是. □ 否.
工程发包人
（应包含所有建设单位）
法定代表人

委托代理人

施工承包人

法定代表人

委托代理人

企业资质类别

企业资质等级

注册建造师

注册编号

资格等级

注册专业

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政府投资项目计划立项批文（概算批复）或社会投资项目备案通知文号

计划总投资
万元
合同工程造价
万元
资金来源
政府 %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 %。
合同开工日期
年 月 日
合同竣工日期
年 月 日
工程发包方式
□ 直接发包. □ 公开招标. □ 邀请招标. □公开招标改直接发包.
申请经办人

联系电话

移动电话

合同工程承包范围（下列内容请您如实认真填写，招标工程合同承包范围应当与招标范围保持一致。）
□ 房 屋 建 筑 工 程
建筑总面积
M²（计容积率和不计容积率建筑面积总和）；其中：
计容积率面积： M²； 超高层： M²；
不计容积率面积： M²。 高 层： M²；
多 层： M²。
建筑总层数
超高层： 层 栋； 高层： 层 栋； 多层： 层 栋。
建筑总高度
最高高度： 米 栋。
结构类型
基 础

基坑开挖深度
米
上 部

基坑开挖面积
M²
本次发包面积
M²
本次发包部分工程级别
□一类. □二类. □三类. □
本次发包内容
（请准确填写）
□ 总承包. □ 专业承包. （下列内容将写入合同备案回执，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致）
工程内容包括：□土石方.□基坑支护.□软基处理.□基础.□桩基础.□主体结构.□钢结构.□网架.□电气.□给排水.□通风空调.□电梯.□消防.□燃气.□金属门窗.□装修装饰.□幕墙. □智能化.□屋面.□防水.□屋顶绿化.□围墙.□门楼.□室外环境.□室外附属.□边坡支护.□其他：
其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标

□ 市 政 公 用 工 程
本次发包部分工程级别
□一类. □二类. □三类. □
本次发包内容
（请准确填写）
□ 施工总承包. □ 专业承包. （下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致）
工程内容包括：□土石方.□挡墙护坡.□软基处理.□城市道路.□道路改造.□桥梁.□隧道.□路基.□路面. □给（供）水管道.□排（污）水管道.□排水箱涵.□电信管道.□电力管道.□路灯照明.□交通安全设施.□交通监控.□收费综合系统.□隔音屏.□公交站台.□附属构筑物.□绿化.□公共广场.□停车场.□给水厂.□污水处理.□给水泵站.□污水泵站.□雨水泵站.□液化气贮罐场（站）.□燃气工程.□燃气管道.□燃气调压站.□热力工程.□热力管道.□生活垃圾处理.□生活垃圾转运站.□轨道交通.□其他：
其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标

□ 装修装饰工程
本次发包面积
M²
本次发包内容
（请准确填写）
□ 室内装修装饰. □ 室外装修装饰. （下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致）
工程内容包括：□装修装饰.□弱电.□强电.□室内给排水.□通风空调.□防水.□消防.□金属门窗.□卫生洁具.□其他：
其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标

□ 园林绿化工程
本次发包面积
M²
本次发包内容
（请准确填写）
□ 绿化工程. □ 园林建筑工程. （下列内容将写入施工许可证，请您如实填写，并与招标内容、施工合同、施工图纸等保持一致）
工程内容包括：□整地.□栽植.□建筑小品.□花坛.□园路.□水系.□喷泉.□假山.□雕塑.□广场铺装.□驳岸.□电气照明.□配套单层建筑.□景观人行桥梁.□景观码头.□园林设施安装.□绿化养护.□其他：
其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标

□ 其他工程
本次发包内容
（请准确填写）
□ 总承包. □ 专业承包.
工程内容包括：
【注：按《建筑业企业资质等级标准》中有关总承包或专业承包的内容和实际发包的工程内容填写】
其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标

申请单位承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。
（所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章）
工程发包人（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日
注：1.本表一式一份，由建设行政主管部门留存。
2.本表中的合同工程承包范围，由工程发包人根据本次发包工程的实际情况，按房建、市政、装修、绿化、其他工程五类填写，与本次发包工程无关的其他工程基本内容，可空置或删除。
3.委托代理人是指法定代表人授权签订合同的被授权人。
4.多层指九层及以下的建筑；高层指十层及以上且建筑总高度不超过100米的建筑；超高层指建筑总高度超过100米的建筑。
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