工程验收统一备用表.doc

辽统监表A—1 归档编号：B3—2
工程开工/复工报审表
单位工程：　 　　　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

我单位承担的　　 　工程，已完成了以下各

项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件：开工报告

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：

审批意见：

审批结论： □　同意 　　□　不同意

总监理工程师（签字）： 201 年 月 日

本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各留存一份，另四份作为施工单位竣工资料。

辽统监表A—2 归档编号：B1—5
施工组织设计（方案）报审表
单位工程： 工程　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。　

附件 1、公司资质
2、人员资质

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：

审批意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

审批结论： 　

□　同意 　 　□　修改后报 □　重新编制

总监理工程师（签字）： 年 月 日
本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各留存一份，另四份作为施工单位竣工资料。

辽统监表A—9 归档编号：B3—2
材料/构配件/设备报验表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

我方于 201 年 月 日 进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），现将
质量证明文件及自检结果报上，　

附件：

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：

审批意见：

专业监理工程师（签字）： 201 年 月 日
本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各存一份，另四份作为施工单位竣工资料。

辽统监表A—17 归档编号：B1—6
B1—7
施 工 单 位 申 请 表
单位工程： 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

事由：施工单位资质报审

申报内容：1、公司资质
2、人员资质

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：

项目监理机构签收人： 年 月 日
本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各存一份，另四份作为施工单位竣工资料。

辽统监表A—12 归档编号：B3—1
施 工 测 量 放 线 报 验 表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

根据合同约定，我方已完成（部位）

（内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：放线的依据材料
　 放线成果表

测量员（签字）： 放线人（签字）：

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：

　 审查意见：

审批结论： □　合格 　 □　纠错后重报

专业监理工程师（签字）： 201 年 月 日
本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各存一份，另四份作为施工单位竣工资料。
辽统监表A — 3 归档编号：
分 包 单 位 资 格 报 审 表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担
下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工，分
包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查和批准。

附件：1. 分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料。
2. 分包单位业绩材料。

分包工程名称
（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：
审批意见：

专业监理工程师（签字）： 201 年 月 日

审批结论：

□　同意 　 □　另行选择

总监理工程师（签字）： 201 年 月 日
本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各存一份，另四份作为施工单位竣工资料。
辽建档表式：10—3—84
图 纸 会 审 或 审 核 记 录
年 月 日 　 第 页
工程名称

设计单位

建设单位

图纸名称图号
主 要 内 容
解决问题

建设单位签章

设计单位签章

工程总承包
单位签章

监理单位签章

施工单位
签章

填 表

辽建档表式：10—3—84
设 计 交 底 记 录
年 月 日 　 共 页 第 页
工程
名称

设计单位

主要
设计人

设计
交底人

施工图
审批
单位

批准文号

审批
日期

审批人

工程总承包单位： 人数： 施工单位： 人数：
监理单位： 人数： 建设单位： 人数：

施工图审批中的问题和交底记录
解 决 问 题

主体结构使用年限：
建设单位签章

设计单位签章

工程总承包
单位签章

监理单位签章

施工单位
签章

填 表

辽统监表A — 4 归档编号：B3-4（5、6）
工 程 报 验 审 核 表
单位工程： 　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

施工
单位

监理单位

致 （项目监理机构）

按合同和规范要求，我方已完成
工作，自检合格（优良），请予以核验。

附件： 自检单一份

工程总承包单位（章）： 施工单位（章）：
项目经理： 项目经理：
日 期： 日 期：
审批意见：

审批结论：

□　符合要求 　 □　不符合要求

专业监理工程师（签字）： 201 年 月 日

本表一式六份，经项目监理机构审批后，监理单位、工程总包单位各留存一份，另四份作为施工单位竣工资料。

归档编号：C2-1
地基承载力复查记录
工程
名称

总包单位

设计
单位

勘察单位

施工
单位

探测方法及
设备仪器

地
基
土
质
情
况
设计
实际
复
查
意
见

勘察代表： 公章

设计代表： 公章

参加
单位
人员
签字

监理工程师：

年 月 日

总包单位
工程技术负责人：

年 月 日

分包单位
工程技术负责人：

年 月 日
注：此表可作为“验槽记录”表使用。
归档编号：C2-5-1-5
隐 蔽 工 程 检 查 验 收 记 录
工 程 名 称： 总 包 单 位： 图 号：
隐 蔽 部 位： 分 包 单 位： 隐 蔽 日 期： 年 月 日
隐蔽检查内容：

监理工程师验核意见：

验核人：
试验单、合格证、其它证明文件等编号
名称或直径
出厂合格证编号
试验单编号

工程总承包单位验核意见：

验核人：

施工单位技术负责人： 质量检查员： 填表人：

注：本表使用于混凝土、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋面、回填土等工程隐蔽。
归档编号：C1-11
工 程 定 位 测 量 记 录
制 表 日 期： 年 月 日 总 包 单 位：
工 程 名 称： 分 包 单 位：
图 纸 编 号： 施 测 日 期：
坐 标 依 据： 高 程 依 据：
使 用 仪 器： 闭 合 差：
定位（竣工）示意图：
尺寸单位：mm
高层单位：m
施工单位技术负责人核查意见：

核查人：
水准点标高
相对

绝对

设计标高
相对

监理工程师验核意见：

核查人：
绝对

纵横向尺寸
表示方法

施工单位测量技术负责人： 复查： 抄测：

质检员： 测量施工员：

辽统监表A-13 归档编号：
施工进度计划报审表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

监理单位

致 （项目监理机构）

现报上 年 月（季）
工程施工进度计划，请予审批。

附件： 1. 施工进度计划(说明、图表、工程量、资源配备) 份
2. 其它资料份

工程总承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审批意见：

审批结论： □ 同意 □　修改后重报 □　重新编报

总监理工程师（签字）： 201 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审批后，工程总承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-5 归档编号：
工程预付/进度款支付申请表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

监理单位

致 （项目监理机构）

我方已完成了 工作，根据合同 的规定，
建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款
（大写） （￥ ），现报上申请表，请予
以审查并开具工程预付/进度款支付证书。

附件： 1. 工程量清单
2. 计算方法

工程总承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。

项目监理机构签收人： 201 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审批后，工程总承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表B-3 归档编号：
工程预付/进度款支付证书
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

监理单位

致 （建设单位）

根据合同的规定，经审核工程总承包单位的申请表，并扣除有关款项，同意本期应支付
工程预付/进度款为（大写） 元，请按合同规定及时
付款。

其中：1. 承包单位申报款为：
2. 经审核工程总承包单位应得款为:
3. 本期应扣款为:
4. 本期应付款为:

附件： 1. 工程总承包单位的工程付款申请表附件
2. 项目监理机构审查记录

总监理工程师(签字): 年 月 日
审批意见:

建设单位代表(签字)： 201 年 月 日

本表一式三份，经项目监理机构审批后，工程总承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-14 归档编号：
完成工程量/工作量报审表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
工程总承包单 位

监理单位

致 （项目监理机构）

兹申报 （时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写） 元，请予审核。

附件： 完成的工程量/工作量统计表

工程总承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按《完成工程量
统计报表》做支付工程进度款申请的依据。
统计
序号
项目名称
单位
申报数
核定数
简要说明

说明：

专业监理工程师(签字): 201 年 月 日
本表一式三份，经项目监理机构审批后，工程总承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-14-1 归档编号：
完成工程量/工作量报审表
单位工程：　　　　　　　　　　　　　　 　 第（ ）号
施工单位

工程总承包单 位

致 （工程总承包单位）

兹申报 （时段）完成的工程量/工作量，本期应支付工程款（大写） 元，请予审核。

附件： 完成的工程量/工作量统计表

施工单位（章）：
项目经理：
日 期：

经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按《完成工程量
统计报表》做支付工程进度款申请的依据。
统计
序号
项目名称
单位
申报数
核定数
简要说明

说明：

工程总承包单位项目经理： 年 月 日
本表一式二份，经工程总包机构审批后，工程总承包单位留存一份，施工单位收存一份。

辽建档表式5-6-43
吊装工程隐蔽检查验收记录
单位工程名称

工程总承包单位

施工部位或名称

施工单位

吊装日期
年 月 日
施工图号

检查内容：

监理工程师验核意见：

验核人：
参加检查人员意见：

检查人：
构件型号名称
出厂合格证编号

总包单位验核意见：

验核人：

施工单位技术负责人： 吊装队负责人： 吊装队技术员：

注：此记录适用于工业厂房、公共建筑和民用住宅及其它建筑中的预制梁、板、柱、钢、木屋架等吊装。

现 场 签 证 单
年 月 日
签

证

内

容
工程名称：

序号
耗用材料
单位
数量
耗用机械
单位
数量
耗用人工
单位
数量

施工单位代表： （章）

（公章）

工程总承包单位代表： （章）

（公章）

模板工程（安装）检验批质量验收记录
表L.1.1-1-2 DB21/1234-2013
工程名称

检验批部位

总包单位

项目经理

专业工长

分包单位

分包项目经理

施工班组长

施工执行标准
名称及编号
GB50202 –2012的规定
项 目
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主
控
项
目
1
必须有模板设计文件，模板及其支架具有足够的支撑能力，刚度和稳定性

2
下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架，上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板

3
隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接差处

项 目
施工单位检查记录
合格率%
监理单位
验收记录
一
般
项
目
1
模板接缝不漏浆，木模板浇水湿润，表面干净并刷隔离剂。模内无杂物。

2
清水混凝土或装饰混凝土的模板应能达到预定效果。

3
用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。

4
跨度≥4m的梁、板模板按设计或规范要求起拱。

5
预留孔、预留洞不得遗漏，预埋件应安装牢固。

项 目
允许偏差（mm）
实测偏差（mm）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6
预埋钢板中心线位置
3

7
预埋管、预留孔中心线位置
3

8
插筋
中心线位置
5

9
外露长度
+10.0

10
预埋螺栓
中心线位置
2

11
外露长度
+10.0

12
预留洞
中心线位置
10

13
尺 寸
+10.0

14
预埋钢板中心线位置
5

15
预埋管、预留孔中心线位置
±5

16
截面内部尺寸
基础
+10.0

17
柱、墙、梁
+4，-5

18
层高
垂直度
≤5m
6

19
＞5m
8

20

相邻两板表面高低差
2

21

表面平整度
5

总包单位
检查评定结果

项目专业质量检查员：
年 月 日

分包单位
检查评定结果

项目专业质量检查员：
年 月 日

监理单位
验收结论

监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日

模板工程（拆除）检验批质量验收记录
表L.1.3 DB21/1234-2013
工程名称

拆模部位

总包单位

项目经理

专业工长

分包单位

分包项目经理

施工班组长

项 目
施工单位检查记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1

模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技术方案执行。

2
底模及其支架拆除时混凝土强度应符合设计要求或规范规定。

3
后张法预应力混凝土结构构件侧模、底模支架拆除应符合施工技术方案或规范要求。

4
后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。

一
般
项
目
1
侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。

2
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。

总包单位
检查评定结果

项目专业质量检查员