上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析_张玥.pdf

论著论著DOI：10.11724/jdmu.2023.03.09上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析张玥，柯盈，杨玻，沈宸，温立洁，许晓龙，于洋，王炜（大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）摘要目的探讨上尿路结石合并影像学难以发现的实质浸润型肾盂癌的临床特点，并进行鉴别诊断分析。方法回顾 2019 年 6 月至 2022 年 6 月间 3 例上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌患者的临床资料。3 例均为男性，年龄 5071 岁。分析合并上尿路结石并延迟诊断肾盂肿瘤的原因，总结其鉴别特征。结果3 例患者均以腰痛及血尿为首要症状就诊，术前完善腹部 CT 检查，3 例均发现肾结石合并肾积水，2 例局部肾实质强化密度减低，因合并肾盂感染，仅考虑为肾皮质局限性炎症改变。3 例患者接受经皮肾镜或输尿管软镜碎石后发现合并肾盂肿瘤，后行肿瘤根治手术。1 例术后 6 个月肿瘤多发转移死亡；1 例术后 15 个月发现肿瘤多发转移，行化疗带瘤生存中；1 例术后 16 个月膀胱内肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术+规律膀胱灌注化疗。结论合并上尿路结石的实质浸润型肾盂癌影像学检查表现不典型，易与感染性疾病混淆，应重视CT 或泌尿系 CT 造影（CTU）检查，对于术前 CT 发现局部肾实质密度减低的患者应高度怀疑实质浸润型肾盂癌可能，可行穿刺活检明确，必要时可重复活检。高危患者需术中仔细检查肾盂黏膜，必要时多点、足量活检。关键词上尿路结石；肾盂癌；鉴别诊断中图分类号R691.4文献标志码A文章编号：1671-7295(2023)03-0235-05Clinical differentiation of upper urinary tract stones combined withinfiltrative renal pelvis cancerZHANG Yue,KE Ying,YANG Bo,SHEN Chen,WEN Lijie,XU Xiaolong,YU Yang,WANG Wei(Department of Urologic Surgery,the Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)Abstract Objective To investigate the clinical features of upper urinary tract stones combined with difficult to detectinfiltrative renal pelvic by imaging and to analyze the differential diagnosis.Methods The clinical data of three cases of upperurinary tract stones combined with infiltrative renal pelvic carcinoma between June 2019 and June 2022 were reviewed.All 3patients were male,aged 50-71 years old.The reasons for oncological misdiagnosis were analyzed with case reports of renalpelvic tumors with combined upper urinary tract stones and delayed diagnosis retrieved from the database.Results All threepatients presented with primary symptoms of lumbar pain and haematuria.Preoperative abdominal CT examination wasperformed and all 3 cases were found to have renal stones combined with hydronephrosis,2 cases had localizedhypoenhancement of the renal parenchyma which was only considered limited inflammatory changes in the renal cortex due tocomplicated renal pelvis infection.However,all the patients were found to have combined renal pelvis tumor after percutaneousnephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy.One patient died of multiple tumor metastases 6 months after surgery.Onepatient was found multiple tumor metastases 15 months after surgery,surviving with current chemotherapy.One patient hadtumor recurrence in the bladder 16 months after surgery,who underwent transurethral bladder tumor electrosurgery andregular bladder perfusion chemotherapy.Conclusion Infiltrative renal pelvis carcinoma with upper urinary tract stones has anatypical imaging presentation and is easily confused with infectious disease.Urologists need to pay attention to CT or CTU.Forpatients with local renal parenchyma density on CT,an invasive renal pelvis carcinoma should be highly suspected,needle基金项目：大连医科大学附属第二医院院内培育项目（dy2yynpy202220）；大连医科大学附属第二医院“1X”计划-交叉学科创新项目（2022JCXKZD05）第一作者简介：张 玥（1991-），女，主治医师。E-mail：通信作者：王 炜，副主任医师。E-mail：大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）235biopsy shall be performed,and a repeated biopsy should be performed if necessary.High-risk patients need carefulintraoperative examination of the renal pelvic mucosa,with multiple points and adequate biopsies if necessary.Keywords upper urinary tract stones;renal pelvis cancer;differential diagnosis上尿路结石是泌尿外科常见病、多发病，多表现为患侧腰腹痛及镜下或肉眼血尿。肾盂癌常见全程肉眼血尿，当血块、血条沿输尿管向下排出引起梗阻时，可出现类似结石的肾绞痛表现。上尿路结石同时合并肾盂尿路上皮癌尤其是实质浸润型尿路上皮癌的病例临床少见，因二者症状存在重叠，结石的症状常可掩盖肿瘤的存在，实质浸润型肾盂癌的影像学表现不典型，易造成肾盂肿瘤的误诊、漏诊。2019 年 6月至 2022 年 6 月大连医科大学附属第二医院泌尿外科共收治 3 例肾结石和/或输尿管结石合并肾盂癌患者，均为结石处理后，方发现肾盂肿瘤，报告如下。1临床资料病例 1，男，70 岁。发现左肾结石 30 年，患者未予重视，一直未行碎石治疗。2009 年因左侧腰痛于当地医院诊断左侧输尿管狭窄、左肾结石，行经腰左输尿管狭窄段切除再吻合术（具体治疗不详）。2020 年 2月患者左侧腰痛再发，伴全程血尿及恶心、呕吐，无发热。2020 年 2 月 4 日外院下腹部 CT 提示左侧输尿管上段局限性狭窄、左肾积水、左肾多发结石，左肾中部实质内见模糊稍低密度影（图 1A）。当地医院诊断为左肾盂脓肿、左肾结石，行经皮肾镜下左肾盂脓肿清理并留置左肾造瘘管，因术中视野不清故未行碎石治疗，术后患者左肾每日引流较多量脓尿，腰痛稍缓解。2020 年 4 月 1 日患者为求碎石，再次入住当地医院并行左侧经皮肾镜碎石取石术，清净左肾内结石，另留置肾造瘘管 1 根。术后患者出现反复发热，左肾两根造瘘管内持续脓性尿液引出，尿培养结果为洋葱伯克霍尔德菌类白喉棒状杆菌，予抗感染治疗 2 周（具体不详），热退后带肾造瘘管出院。2020 年 5 月8 日，患者再次出现左侧腰痛，遂来大连医科大学附属第二医院泌尿外科就诊。入院查肾功能：血肌酐100.07 mol/L，尿常规：白细胞（+）。完善下腹+盆腔 CT 提示左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低（图 1B），考虑左肾积脓。遂于入院当日给予头孢他啶抗感染治疗，2020 年 5 月 15 日行输尿管镜检发现左输尿管上段狭窄，肾盂内大量积脓，遂留置输尿管支架管引流，并拔除原两根左肾造瘘管。术后患者继续予头孢他啶抗感染治疗，5 月 18 日患者体温降至正常，停用抗生素并出院。此后 2 月余患者反复出现左侧腰痛及发热症状，左肾区及腰部出现大面积皮肤红肿伴疼痛。2020 年 7 月 24 日患者返院复查下腹+盆腔增强 CT 见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾及左侧输尿管周围渗出改变，左肾密度减低，密度减低范围较前片略增大（图 1C）。查肾动态显像左侧肾小球滤过率 26.41 mL/min，右侧肾小球滤过率52.78 mL/min。于 2020 年 8 月 4 日为患者行左侧经皮肾镜检查，术中见左肾盂肾盏内充满棉絮样感染物难ADEFGCBA.2020 年 2 月 4 日下腹部增强 CT，见左肾皮质强化减弱（箭头示）；B.2020 年 5 月 8 日下腹部平扫 CT，见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低（箭头示）；C.2020 年 7 月 24 日下腹部增强 CT，见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低，密度减低范围较前片（图 1B）略增大（箭头示）；D.2020 年 8 月 4 日经皮肾镜下见肾盂、肾盏内充满感染及坏死物质；E.切除之左肾，肾皮质及肾盂异常改变；F.患肾肾盂及肾盏内清除大量感染及坏死物质；G.高级别浸润性尿路上皮癌病理图片（HE 200）。图 1患者，男，70 岁。左肾盂高级别浸润性尿路上皮癌Fig.1 Seventy-year-old male，high-grade invasive urothelium carcinoma of the left renal pelvis236张玥，等：上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析以清理（图 1D），考虑患者左肾反复感染且严重影响生活质量，取得家属同意后，中转开腹行左肾切除术。术后病理确诊为肾盂高级别尿路上皮癌，可见神经侵犯，未见脉管内癌栓，肿瘤侵犯肾被膜及肾实质，可见肾周脂肪及肾窦脂肪侵犯，输尿管断端未见癌组织；肾盂内坏死组织中可见少量高级别尿路上皮癌（图 1E、F、G）。患者术后未接受膀胱灌注化疗或辅助放化疗。术后 7 个月患者行腹部 CT 发现腹膜后多发肿大淋巴结，肝脏及肺部多发低密度灶，考虑癌转移可能。患者拒绝进一步行穿刺活检或 PET-CT 等检查，未行进一步治疗，术后 9 个月死亡。病例 2，男，71 岁。右侧腰痛伴全程肉眼血尿 4个月。于 2020 年 11 月 16 日入大连医科大学附属第二医院泌尿外科，查肾功能：血肌酐 83.65 mol/L，尿常规：白细胞（+）。泌尿系 CT 造影（CTU）检查提示右肾多发结石，右侧输尿管上段结石梗阻，右肾上极部分皮质强化密度减低（图 2A），临床考虑为肾盂积水伴感染所致。完善术前准备后于 2020 年 11 月 20日行输尿管软镜钬激光碎石术，术中见右肾中盏部分黏膜不光滑，呈细小水草样改变，术中取部分黏膜组织送术中冰冻，病理回报为尿路上皮轻-中度不典型增生，遂碎石取石后留置输尿管支架管并结束手术，术后 1 个月于门诊为患者拔除右输尿管支架管。术后半年间患者反复出现右侧腰痛伴全程肉眼血尿，遂于 2021 年 5 月 18 日再次入院，期间行 3 次尿脱落细胞学检查均为阴性，CTU 可见前述右肾强化密度减低病灶范围扩大（图 2B）。因影像学检查难以判断右肾皮质病灶性质，遂超声引导下穿刺右肾上极密度不均病灶区 3 条组织送病理，结果回报为坏死物及血凝块，未见明确恶性肿瘤细胞。考虑仍不能排除右肾病灶区癌变可能，遂再次在 CT 引导下行右肾穿刺活检，取病灶区 2 条组织送病理，结果回报：少量尿路上皮中-重度不典型增生，局部可疑间质浸润，倾向尿路上皮癌。与患者及家属充分沟通病情后，于 2021 年 5月 31 日为患者行后腹腔镜右肾-输尿管全长切除+膀胱袖状切除术，术后病理回报：肾盂、肾盏高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化，侵犯肾实质及肾窦脂肪，可见脉管内癌栓及神经侵犯，输尿管局部可见癌组织，膀胱壁间段未见癌组织，送检淋巴结未见癌转移 0/4（图 2C、D）。术后患者未遵医嘱规律膀胱灌注化疗及复查。2022 年 9 月 2 日患者因右下腹部疼痛并扪及体表包块再次就诊于我科，查腹部 MRI 见肝右叶多发转移瘤，肝右叶下缘及右侧肾周筋膜区斑片影，考虑转移；右侧盆腔前壁切口区局部异常强化，转移不除外，右侧腹壁及右侧髂肌受侵可能。行超声引导下肝脏转移瘤及右下腹包块穿刺活检，病理回报为癌，伴坏死，结合免疫组化染色结果，符合高级别尿路上皮癌，结合病史，考虑为右肾盂癌转移来源。因患者ACDBA.2020 年 11 月 16 日 CTU，增强期见右肾部分皮质强化密度减低（箭头示）；B.2021 年 5 月 18 日 CTU，增强期见右肾皮质强化密度减低范围较前（图 2A）扩大（箭头示）；C.切除之右肾（体积 15 cm10 cm7 cm），箭头所示为病灶（体积 6 cm4.5 cm5 cm）；D.高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化病理图片（HE 200）。图 2患者，男，71 岁。右肾盂高级别浸润性尿路上皮癌Fig.2 Seventy-one-year-old male，high-grade invasive urothelium carcinoma of the right renal pelvis大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）237肾盂癌多发转移，肿瘤内科会诊后为患者行 4 周期吉西他滨+顺铂化疗，2022 年 11 月 1 日复查腹部 CT 提示右肾上腺及右髂窝新发转移灶，肝脏转移灶较前增大增多，考虑化疗效果不佳，肿瘤进展，遂换用维迪西妥单抗+特瑞普利单抗免疫治疗，截至 2023 年 5 月 16日患者已完成 6 周期免疫治疗，复查 CT 提示各转移灶较前均有缩小。随访至 2023 年 5 月 16 日（术后 23个月），患者带瘤生存中。病例 3，男，50 岁。发现左肾结石 3 年，间断全程肉眼血尿 1 年，于 2019 年 6 月 24 日入大连医科大学附属第二医院泌尿外科。入院查肾功能：血肌酐79.35 mol/L，尿常规：白细胞（）。泌尿系彩超提示双肾大小形态正常，皮髓质界限清晰，左肾集合系统分离 2.5 cm，透声欠佳，左肾下盏见多个强回声，大小1.0 cm0.8 cm，伴声影。下腹+盆腔 CT 平扫提示左肾盂扩张积水，左肾下盏结石，大小约 1.5 cm（图 3A）。患者术前左肾结石伴左肾盂扩张积水诊断明确，下腹+盆腔平扫 CT 除左肾结石外未见泌尿系统其他异常，遂于 2019 年 6 月 27 日为患者行全麻下超微通道经皮肾镜碎石术（SMP），术中肾镜下见肾盂内菜花样肿物（图 3B），遂取组织送术中冰冻切片，病理提示为高级别尿路上皮癌。在取得家属知情同意后，行后腹腔镜左肾-输尿管全长切除+膀胱袖状切除术，术后病理确诊为肾盂高级别浸润性尿路上皮癌，浸润固有层，未累及肾实质，未见脉管内癌栓，未见神经侵犯，输尿管断端及血管断端未见癌组织；左肾实质内可见淋巴细胞灶状浸润（图 3C、D）。术后患者于门诊行吉西他滨膀胱灌注治疗，每周 1 次，共计 8 次。术后每 3个月复查泌尿系超声或膀胱镜未见异常。术后 16 个月行超声检查发现膀胱内占位性病变，膀胱镜检见膀胱左前壁近尿道内口处菜花样肿物，约 1 cm 大小，遂于 2020 年 10 月 22 日行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理：高级别尿路上皮癌，未见间质及肌层浸润。术后门诊规律吉西他滨膀胱灌注治疗 2 年（前 8 次每周灌注，后每月灌注 1 次），每 3 个月规律泌尿系超声及膀胱镜检复查，随访至2023 年4 月25 日，未见肿瘤复发。ACDBA.2019 年6 月26 日下腹+盆腔CT 平扫提示左肾盂扩张积水，左肾下盏结石（箭头所示），大小约1.5 cm；B.肾镜下见肾盂内菜花样肿物，以套石网篮取病理；C.切除之左肾，箭头示肾盂内菜花样肿瘤；D.高级别浸润性尿路上皮癌病理图片（HE 200）。图 3患者，男，50 岁。左肾盂高级别浸润性尿路上皮癌Fig.3 Fifty-year-old male，high-grade invasive urothelium carcinoma of the left renal pelvis 2讨论研究显示，上尿路结石合并肾盂癌的发病率要显著高于同期单纯肾盂癌患者的平均发病水平，且结石病史在 10 年以上的患者发病率明显升高1-2。文献回顾发现，肾盂癌合并结石患者多有长期结石或肾盂异物病史，且常被误诊为黄色肉芽肿性肾炎3-4。本文报道的上尿路结石合并肾盂癌患者中，肾结238张玥，等：上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析石病史最长 30 年，最短 4 个月，术后病理结果均为高级别尿路上皮癌，其中 1 例伴有鳞状化生，2 例为肾实质浸润型尿路上皮癌。关于上尿路结石与肾盂癌相关性的研究较少，有学者认为其发病机制可能如下：（1）结石及感染等因素对肾盂肾盏黏膜的长期刺激引起鳞状上皮化生、恶变；（2）结石及感染长期刺激导致尿路上皮细胞不典型增生，又逐步转化为尿路上皮癌；（3）结石合并梗阻后尿源性致癌物不能及时排出，长期作用于黏膜发生癌变5-6。上尿路结石的症状多以患侧腰腹痛、恶心呕吐、肉眼或镜下血尿为主，肾盂癌患者出现血块梗阻输尿管时，亦可出现上述表现。对于腰腹痛或血尿患者来诊，多数医生习惯于超声、X 线检查，常忽视 CT 检查的重要性。超声检查简便易行，为筛查诊断泌尿系结石的首选，但除典型的肾盂肾盏内出现中、低回声影的表现外，对于实质浸润型肿瘤常难以诊断。不明原因的肾盏扩张、肾盂积水，或局部肾盂壁增厚可提示肾盂癌可能，但容易被临床医生忽视。大多数结石 X线下显影，但 X 线平片检查中如肾盂癌表面无明显钙化则无阳性表现，故其对肾盂癌的诊断意义不大，而静脉肾盂造影（IVP）或逆行肾盂造影难以发现扁平状生长或占位效应不明显的肾盂肿瘤。平扫 CT 对泌尿系结石诊断率极高，但当肾盂内或肾实质 CT 值异常时应警惕肿瘤的可能，需进一步行增强 CT 或 CTU检查来明确7。肾盂癌为少血供肿瘤，增强扫描的动脉期、静脉期及排泄期肿瘤强化不显著，CT 值仅升高 1850 Hu，当增强 CT 发现肾盂肾盏内出现肿块影且存在排泄期充盈缺损时，容易诊断肾盂癌，但肾实质浸润型肾盂癌较难诊断，部分实质浸润性肾盂癌肾盂外浸润明显而肾盂壁增厚相对不显著8。如本文 2 例实质浸润型肾盂癌，当肿瘤浸润肾实质时仅表现为局部实质强化密度减低。上尿路结石常导致肾盂或局限肾盏积水并可伴发感染诱发肾盏积脓，进而导致局部肾皮质内淋巴细胞浸润，呈现弥漫性或局限性炎症改变，如尚无肾脓肿形成则 CT 上为实质密度减低表现，故合并上尿路结石的实质浸润型肾盂肾癌易与感染及血块等情况混淆9。因上尿路结石与肾盂癌的临床表现有重叠，泌尿系结石易检出，早期及实质浸润型肾盂癌难以检出，且结石对肾盂肿瘤的占位表现可有遮盖效应，故临床上易造成肿瘤漏诊。回顾已发表的合并上尿路结石并延迟诊断的肾盂肿瘤病例报告，通过分析我们发现绝大多数患者的肿瘤漏诊原因为术前仅行超声、X 线平片或 IVP 检查，未做腹部 CT10-11。部分上尿路结石患者在术前虽完善了腹部 CT 检查，但是临床上易满足于泌尿系结石的发现，而忽视了 CT 检查所见的组织异常增厚或形态改变，造成肿瘤漏诊11-12。Jena 等3报道了 2 例漏诊肾盂癌的上尿路结石患者，在术前的增强 CT 扫描中 2 例患者均存在局部肾实质强化密度减低，表现同本组 2 例患者一致，但亦被误诊为肾脏局部感染所致。提示 CT 检查及其准确解读对患者病情评估的重要作用，对于存在肾实质 CT 异常改变的肾结石或肾盂异物患者，应高度警惕恶性肿瘤可能3。对于术前影像学发现异常但不能明确的患者，可行穿刺活检明确诊断，必要时可多次活检。本组 1 例患者术前 CT 示皮质异常强化减低，经 2 次穿刺活检方明确诊断。需要指出，本组 2 例在解除了结石梗阻后仍有反复腰痛，或在拔除双 J 管后仍反复出现肉眼血尿，上述现象应警惕肾盂癌的存在。单纯尿脱落细胞学检查对肾盂癌的诊断敏感性欠佳，本组 2 例行尿脱落细胞学检查，各检查 3 次，结果均为阴性。尿脱落细胞学检查检出率低的原因，考虑与结石梗阻输尿管致含有肿瘤细胞的尿液排出不畅有关。结石病史较长或铸型结石患者，应警惕合并肾盂癌可能，经皮肾镜或输尿管镜检查术中需仔细观察，并对异常黏膜行多点、足量取样活检，减少漏诊可能5。鉴于术中活检阳性率较低，对于高危患者，有必要结合术前尿脱落细胞学检查，对异常结果予以足够重视12-13。尿路上皮肿瘤易复发，实质浸润型肾盂癌恶性程度高，尤易复发14。本组 2 例实质浸润型肾盂癌患者术后未能遵嘱规律膀胱灌注化疗或按期复查，并在术后出现了肿瘤的多发转移，预后不良。因此，术后规律膀胱灌注化疗及定期复查随诊对监测尿路上皮癌复发有重要意义。综上所述，上尿路结石合并肾盂癌，尤其是实质浸润型肾盂癌病例诊断相对困难。对于病史长、反复腰痛或血尿的患者，应警惕合并泌尿系肿瘤的可能性，应重视 CT 或 CTU 检查。如术前 CT 发现局部肾实质密度减低，应高度怀疑实质浸润型肾盂癌可能，应及时行穿刺活检明确，必要时可重复活检。高危患者需术中仔细检查肾盂黏膜，必要时多点、足量活检。确诊肿瘤后应及时行根治性手术治疗，术后患者应遵医嘱规律膀胱灌注化疗及复查随诊。参考文献：Ham BK,Kim JW,Yoon JH,et al.Squamous cell carcinomamust be considered in patients with long 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