ACE在成年听障人士沟通与交往干预中的应用与启示_彭秦.pdf

2023 年 7 月第 37 卷第 4 期总 134 期北京联合大学学报Journal of Beijing Union UniversityJul 2023Vol 37 No 4 Sum No 134DOI:10.16255/j cnki ldxbz 2023.04.012 收稿日期 20221116 基金项目 国家社科基金项目“工作记忆训练对听障学生汉语唇读能力的干预研究”(CBA220315)。作者简介 彭秦(1999)，女，四川南充人，华中师范大学教育学院硕士研究生，主要研究方向为特殊儿童心理与教育;肖冉(1994)，女，安徽六安人，华中师范大学教育学院博士研究生，主要研究方向为特殊儿童的认知与干预;姚娅妮(1980)，女，山东威海人，威海市文登区龙泽实验幼儿园教师，主要研究方向为儿童认知发展与教育。通讯作者宫慧娜(1991)，女，山东威海人，华中师范大学教育学院讲师，博士，主要研究方向为特殊儿童心理与教育。E-mail:gonghn mail ccnu edu cnACE 在成年听障人士沟通与交往干预中的应用与启示彭秦1，肖冉1，姚娅妮2，宫慧娜1(1 华中师范大学 教育学院，武汉430079;2 龙泽实验幼儿园，山东 威海264400)摘要 积极沟通教育(Active Communication Education，ACE)是一种针对听障成年人沟通能力和生活质量的干预项目，近年在国际上受到日益广泛的关注。通过系统梳理相关研究的实验设计与实施、干预内容、评估方式及干预效果发现，ACE 干预具有以下特点:以集体干预为主导，纳入重要他人参与;以自身情境为依托，指向全面康复;以主观评估为核心，强调社会效度等，但ACE 干预在服务对象、评估方式、远程实践效益等方面仍需不断完善。ACE 干预内容的建构与实践为强化我国听障成年人康复实践的普惠化发展及促进聋校沟通与交往课程的高质量发展提供了借鉴思路。关键词 ACE;成年听障人士;沟通与交往;干预 中图分类号 G 762 文献标志码 A 文章编号 1005-0310(2023)04-0070-08Application of ACE in Communication and Interaction Interventionfor Hearing-impaired Adults and Its EnlightenmentPENG Qin1，XIAO an1，YAO Yani2，GONG Huina1(1 College of Education，Central China Normal University，Wuhan 430079，China;2 Longze Kindergarten，Weihai Shandong 264400，China)Abstract:Focusing on communication ability and quality of life of hearing-impaired adults，active communicationeducation(ACE)is now receiving widespread attention in many countries The present study reviewed ACEresearches from the experiment design and implementation，intervention content，assessment pattern andintervention effect It is found that ACE intervention is mainly conducted at group-level and encourages theparticipation of significant others;the intervention contents are embodied in the daily communication context ofhearing-impaired individuals and aim at their comprehensive rehabilitation;the intervention effects and socialvalidity are assessed mainly by subjective tools ACE intervention still needs to expand the service targets，enrichthe evaluation methods and dimensions，and promote the effects of remote practice The content construction andthe practical experience of ACE intervention provide reference for the universal development of rehabilitationpractice for hearing-impaired adults，and the high-quality development of communication and interaction course for第 37 卷第 4 期彭秦等:ACE 在成年听障人士沟通与交往干预中的应用与启示hearing-impaired students in ChinaKeywords:ACE;Hearing-impaired adults;Communication and interaction;Intervention0引言世界卫生组织于 2021 年颁布的世界听力报告 显示，目前全球约有 4.6 亿人患有残疾性听力障碍，其中近 4.32 亿为 18 岁以上的成年人1。若无有效的康复服务，听力障碍将诱发严重的沟通交往障碍，降低患者的生活质量2。目前对听障人士沟通交往的相关研究大多聚焦于听障儿童的语言发展和早期干预，对听障成年人沟通交往的关注较少3，相关领域的探索亟须加强。针对听障成年人的传统干预多借助辅助听力设备对其进行听觉训练，却忽视了沟通与交往的心理因素，这导致听障成年人佩戴助听设备的依从性和坚持度较低，而某些沟通课程过于强调标准化教学，听障成年人难以主动运用和泛化习得的技能，从而导致实际教学效果有限4。基于听障成年人康复服务的现实困境，澳大利亚昆士兰大学沟通障碍中心的 Hickson 教授及其团队提出了积极沟通教育(Active Communication Education，ACE)。ACE主要基于“生理心理社会”模式、自我决定理论及生态系统理论的系统指导，其系统逻辑的创新性主要体现在以下几个方面:第一，基于国际功能、残疾 和 健 康 分 类(International Classification ofFunctioning，Disability and Health，ICF)的“生理心理社会”理论模式5，ACE 将干预重点从听力损失的病理学成因及特征转向由此引发的活动和参与限制6，通过发展听障成年人的需求澄清、沟通策略运用、听力辅助技术运用、唇读等综合沟通能力来提升其生活质量7。第二，基于自我决定理论，ACE 将对听障成年人的干预视为一个主动且持续的过程8，引导其主动运用问题解决策略提升其对听力损失的自我管理能力，习得并运用一系列技能克服听力损失对日常生活的多维影响，做好与听力损失长期共生的准备9。第三，根据 ICF 所折射的生态系统理论，ACE 从引起沟通障碍的个人和环境因素出发，鼓励听障成年人的亲人、朋友等重要他人参与干预过程10。在为听障成年人提供社会支持的同时，减轻重要他人所面临的第三方残疾(Third-party Disability)，即由于听障者本人的健康状况导致重要他人的活动和参与受限11。目前，ACE 在国际上日益受到广泛关注，并取得了显著效果，然而国内对听障成年人的关注大多仍局限在对其听力状态的改善上，缺乏从更为广泛的 ICF 视角出发对听障人士全面康复路径的探索。因此，本研究聚焦听障人士的 ACE 干预策略，通过系统梳理相关实证研究资料，分析干预的理念与方法，总结经验，以期为提升我国听障人士的综合沟通能力与生活质量提供参考与借鉴。1研究方法1.1文献检索本研究以“Active Communication Education”“Hearing Loss”“Hearing Impairment”“Deaf or Hardof Hearing”为关键词，在 PubMed、WOS、EBSCO 3 个数据库中进行检索，检索时间截至 2022 年 10 月 30日，共得到文献 315 篇，通过 EndNote(x20)剔除重复文献 27 篇，其余 288 篇进入下一阶段的筛选。1.2文献纳入与筛除标准文献纳入需同时满足 4 个标准:1)研究主题为听障成年人的积极沟通教育;2)通过积极沟通教育项目对听障人士进行干预的实证研究;3)英文文献;4)已获得伦理支持并通过同行评审。如有以下任意一种情况则需予以排除:1)干预对象不含听障人士;2)非实验类研究(综述、报告和评论等);3)无完整的实验设计、干预流程和实验结果。经过严格筛选与回溯检索，本研究最终以纳入的 11 篇合格文献为研究对象，文献检索与筛选流程如图 1 所示。2研究结果根据纳入文献所提供的信息，本研究从实验设计与实施、干预内容、评价方式、干预效果 4 个方面对相关研究进行信息提取与编码。2.1实验设计与实施已有研究在实验设计方面主要采用单组实验设计和随机对照实验。其中，随机对照实验包括无干预对照、安慰剂和等待组对照，以及听力训练等其他已知有效的干预对照。无干预对照主要用于早期研究，旨在凸显 ACE 的干预效果12。随着ACE 的有效性得到证实，研究者通过向对照组施以安慰性质的处理并在实验结束后为其提供与干预组相同的实验处理13-14，或采用其他已证实有效的干预手段为对照15-16，保证对照组被试接受有效干17北京联合大学学报2023 年 7 月图 1文献检索与筛选流程图Fig 1Flowchart of Literature Search and Screening预的机会，探索 ACE 与其他干预之间的效果差异，从而避免由于实验周期较长延误对照组被试的治疗。基于以上实验设计，ACE 在实施过程中主要采取集体干预方式，仅少数研究采用个别化干预方式。其中，集体干预的对象以听障被试为主，同时鼓励重要他人积极参与 ACE 的实施过程，干预持续 5 周。干预开始时，610 名成员在尊重个体意见的基础上共同决定后续课程模块7。在正式干预过程中，小组成员运用问题解决策略就相关案例提出解决方案并展开讨论与实践。研究表明，集体干预为被试提供了真实的互动环境，使其在集体讨论中练习所学的沟通技巧，在同伴的支持下减少听障成年人的病耻感，增强归属感和自信心，同时还能降低干预成本17。个别化干预一般历时 5 10周，被试以家庭为中心，在家中自定步调学习文字版的指导手册，每次课程结束后，干预者通过邮寄或在线发送后续学习资料等方式对其进行个别指导，以避免由于被试行程冲突、行动不便等原因对干预的可及性和有效性产生影响18。2.2干预内容ACE 通过沟通需求分析、噪音情境中的对话、家庭情境中的对话、与说话令人难解者的交流、倾听其他信号、收听公共广播系统 6 项干预内容，促进被试的需求澄清、沟通策略运用、助听设备运用、唇读等核心技能的发展7。第一，沟通需求分析是各项研究进行干预的第一环节，主要通过名义小组技术(Nominal Group Technique)展开19，即由被试头脑风暴列出其在真实情境中待解决的沟通交往障碍，并对其进行汇总、归类、赋分和排序，以此确定后续干预内容。第二，噪音情境中的对话以在嘈杂环境中开展对话并遇到沟通障碍为典型案例，引导被试运用问题解决策略探索可行的解决方案，同时激发被试思考当优化外部环境对解决沟通障碍无效时的应对策略，进而培养被试的需求澄清技能，即向他人表明自身听力损失并通过手势、关键词等阐明需求从而修复沟通过程的能力。第三，家庭情境中的对话是从家庭环境中开展的交往活动及其潜在的沟通障碍出发，引导被试就给定案例和自身所遇到的类似情况进行自主探索与交流，思考自身和家庭成员为优化沟通效果所能采取的策略，如拉近与其他成员交谈的空间距离，用泡沫等软材料包装家具等，并练习相关沟通策略。第四，与说话令人难解者交流时，主要关注不同交流对象的个体特征，如口音、语速等。在实施过程中，以案例为导入，引导被试思考自身与交流对象能够采取的改进策略，如唇读、请求他人重复或减缓语速等，并进行练习和反馈。模块三与模块四拟培养的核心技能均为沟通策略的运用，在干预时可有目的地从两27第 37 卷第 4 期彭秦等:ACE 在成年听障人士沟通与交往干预中的应用与启示个模块中选择一个进行练习。第五，倾听其他信号是聚焦被试在倾听电视、手机等信号时存在的问题，通过系统介绍各类助听设备的运用场景、方法和获取途径来提高其对助听设备的运用能力。第六，收听公共广播系统，也涉及公共场合的群体交流。在干预过程中，通过区分听与理解两个概念，突出注意力对理解信息的重要性，提高被试在交往过程中集中及合理分配注意力的能力，从而更好地接收和理解外界信息。同时，引进 SPIN 测试，凸显视觉语言的地位，并通过唇读练习环节培养被试的唇读能力。近年来，随着对听障成年人沟通交往研究的推进，ACE 日益受到各国研究者的广泛关注，部分研究者根据本国的实际需求开发了一些新的干预内容，进一步促进了 ACE 的发展。瑞典版的干预内容设置了“耳与听力损失”和“与听力损失共生”模块，前者系统介绍了听力及听力损失的生理机制，引导参与者正视听力损失并积极接受康复治疗;后者通过团体讨论的形式，澄清听力损失对心理健康和社会适应的消极影响，进而为彼此提供心理支持，助其养成积极的人生态度与健康的心理20。智利版 ACE 专门设置了“习得技能的分享与练习”模块，重点关注被试唇读技能的掌握12。意大利版 ACE 设置了“人工耳蜗功能与管理”与“人工耳蜗技术的运用”模块，邀请临床专家讲解相关知识与操作方法，进而提升被试对助听设备的运用能力21。2.3评估方式现有实验研究均注重对 ACE 的干预效果和社会效度的评估。在干预效果方面，听障被试是 ACE的直接受益者，也是干预效果的核心评估主体，被试主要通过自陈量表的方式陈述干预前后自身在沟通技巧、抑郁表现和生活质量等方面的变化。但部分研究在此基础上还结合了重要他人量表，如替代干 预 效 益 评 估 国 际 评 分 表 重 要 他 人 版(InternationalOutcomeInventory-alternativeInterventions-significant Others，IOI-AI-SO)，从重要他人的角度出发进一步考察和检验 ACE 的干预效果10，16。在社会效度评估方面，ACE 强调在单次干预和阶段性干预结束后，从干预效果、优化路径、听力适应等方面对听障被试及其重要他人进行调查，评估 ACE 干预实施的有效性22。此外，部分研究还增设了 ACE 干预实施的便捷性、干预者的专业性、听力专家的参与度等评估项目16，此类开发性反馈调查表通过综合评估听障被试及其重要他人、ACE 干预者、听力专家等多元主体在项目实施过程中的参与质量和参与体验，提升 ACE 干预的社会效度。相关研究开展干预效果评估的主要维度和评估工具类型如表 1 所示。表 1评估方式统计表Table 1Assessment Methods of ACE Studies评估维度评估工具研究数量/篇干预效果评估自陈量表11重要他人量表2社会效度评估ACE 配套反馈调查表11开发性反馈调查表32.4干预效果综合各项研究发现，ACE 在听障成年人心理健康水平、综合沟通能力、生活质量提升等方面的效果良好且总体保持长期稳定。从心理健康水平来看，ACE 干预有助于缓解参与者由于听力损失或佩戴助听设备所导致的污名感、焦虑感及抑郁等负面情绪。多项研究表明，参与者经干预后对听力损失和助听设备的认识更为客观，在日常生活中更愿意主动告知他人自身所面临的听力障碍，对佩戴助听设备的依从性和坚持度也有所提升13，20。从综合沟通能力来看，听障人士及其重要他人在干预过程中，通过运用问题解决策略可逐步掌握需求澄清、沟通策略运用、助听设备运用和唇读等核心技能，并将其运用于日常生活中，以改善被试的活动和社会参与限制，从而提高生活质量21，23。从干预效果的维持度来看，8 项研究在干预结束后的 36 个月对干预效果进行重复测量时发现，参与者在各个自陈量表中的得分前后基本一致4，14，16，18，20-23，即ACE 的效果受时间推移影响较小，维持性良好。ACE 的总体效益虽已得到相关研究的初步证实，但部分研究在个别领域尚未达成共识，仍需进一步讨论。例如，在接受 ACE 干预以后，对于被试的生活质量得以改善的启动时间，大部分研究在即时测量时发现被试在抑郁、焦虑、生活质量等社会心理维度量表上提分显著，但也有研究在干预结束6 个月后才得出此结论，即在该实验中，ACE 对被试在社会心理层面的效益启动历时较长22。在干预效果的影响因素方面，有研究提出年龄、性别、听力损失程度、重要他人的参与情况对干预效果的影响，如有重要他人陪同参与干预的听障被试对沟通交往技巧的运用频率有所增加，在老年听力障碍量表(Hearing Handicap Inventory for the Elderly，37北京联合大学学报2023 年 7 月HHIE)上的得分提升程度高于无重要他人陪同参与的听障被试的得分提升程度20。但也有研究者认为，对自身听力损失的接纳程度是影响干预效果的唯一因素，重要他人的参与对干预效果无显著影响13。3讨论3.1以集体干预为主导，纳入重要他人随机对照实验设计包含大样本被试且可按研究目的主动控制变量，研究设计、实施和报告等环节的标准严格，研究结果的科学性较高，因此被称为临床证据的金标准24，目前已被广泛应用于ACE 的干预实践研究。但有研究者对随机对照实验设计应用于 ACE 实验研究的可行性进行了讨论，发现大样本被试的招募耗时较长、难度较大16，要开展大规模随机对照实验仍面临很多困难。另外，ICF 强调，沟通交往障碍是个体与社会互动过程中形成的复合状态，康复服务应对听障人士的个人因素及其重要他人等环境因素进行双向优化，且重要他人可为听障个体提供社会支持，促进其技能的学习与维持25，这为重要他人参与 ACE的实施过程提供了理论依据。现有 ACE 的相关研究突破了以往仅对听障个体进行听觉言语康复的局限，将重要他人纳入干预对象范围，但尚未对重要他人的类别、参与方式及参与程度等进行细致探讨，这在一定程度上解释了研究者就重要他人对ACE 干预效果的影响尚未达成一致的潜在原因。随着网络信息技术的发展，远程干预逐渐成为听障人士康复服务的新形式26。研究者开始尝试远程实施个别化的 ACE 项目，以此避免由于被试的行程安排、通勤时间和通勤成本等因素对干预实施和干预效果造成的影响18。由于缺乏真实的集体交互环境和文本之外的线上学习材料，并且缺少可持续性的经费及制度保障，相关领域的探索仍有较大空间。3.2以具身情境为依托，指向全面康复已有研究以听障人士交往障碍频发的真实情境为依托，根据其在噪音、家庭、多人交谈等情境中的沟通交往障碍生成课程模块，彰显了 ACE 课程内容的具身性质。具身认知理论强调，知识产生于情境，任何知识都是具体的、依赖于情境的27，这要求干预内容应嵌入听障人士的具身社会情境中。在原有课程模块(需求澄清、沟通策略运用、听力辅助技术运用、唇读 4 项核心技能)的基础上，部分研究新增了“人工耳蜗的功能与管理”“耳与听力损失”“与听力损失共生”等模块，旨在促进听障人士对人工耳蜗等听力辅助设备的运用，从生理层面改善听觉功能，使其对听力损失这一身体机能的发展形成正确的认识，以此形成对自身听力损伤的积极接纳态度，并促进其与组内其他成员进行交流分享，获得积极的心理支持，接受并适应自身听力障碍。ACE 内容的不断完善体现了 ICF“生理心理社会”模型的核心指导作用，即着力从听觉功能、心理健康、沟通交往、社会适应等方面出发，促进听障人士的全面康复。听力损失对个体健康状况和生活质量的影响是从当下到未来的一个长期持续的过程28。对听障人士的干预还需立足长远，培养其积极应对听力障碍的态度与能力，为适应日益频繁的沟通交往活动和日益多样的沟通交往方式奠定基础。3.3以主观评估为核心，强调社会效度除了采用自陈量表考察 ACE 在提升听障被试的听觉功能、沟通技巧、抑郁与焦虑情绪等方面的干预效果，相关研究还注重对听障人士的重要他人、干预者以及听力专家等多元主体的反馈调查，以此检验干预的社会效度，即干预目标对被干预者及社会各界而言是否有意义且可接受、干预程序能否为各主体广泛认可、干预可否经多方证明有效且其效果可从干预环境泛化至生活情境29。不论何种评估方式，其本质上均属于主观报告，难以避免主观因素对评估效果的影响。此外，在评估的内容维度上，已有研究虽然注重评估维度的综合性，既强调对听觉察知、辨别、理解等听觉功能的考察，又重视对沟通技巧的习得与使用及抑郁与焦虑等情绪和社交维度的评估，但对需求澄清、沟通策略的运用、听力辅助技术的运用和唇读 4 项核心技能干预效果的重视尚显不足，且未采用实际操作或标准化测试等方式对被试的辅助技术运用与唇读等能力进行考察。此外，根据听障人士的心理健康指南，听力障碍导致的社会心理影响表现在情绪、认知、社交、行为和生理 5 个维度30。由此可知，现有研究在评估工具以及重点维度等方面仍需要进一步完善。4结束语ICF 指出听力障碍的影响具有跨主体、多层面、持续性等特征，基于该理念，ACE 在实施过程中应重点关注重要他人的参与和对听障成年人的全面47第 37 卷第 4 期彭秦等:ACE 在成年听障人士沟通与交往干预中的应用与启示康复，以便提升听障成年人的心理健康、听觉功能、沟通能力和生活质量。纵观我国的相关研究可以发现，我国对听障成年人的研究大多集中在助听系统辅助下听障成年人的听觉康复和语言发展，较少关注其生理、心理与社会层面的全面康复。ACE 模式的内容建构与实践经验为深入推进我国听障人士的教育与康复实践的普惠化及高质量发展提供了借鉴思路。未来可立足 ACE 的干预理念，从加强 ACE 的本土化发展和深入挖掘其对我国聋校开设沟通与交往课程的重要价值两个方面出发，最大程度地发挥 ACE 对我国各年龄段听障人士全面康复的积极作用。4.1推进 ACE 的本土化研发与实践，健全普惠性支持保障体系目前，ACE 已发展出西班牙语和德语等多语种版本15，31，为我国开展 ACE 的本土化开发提供了借鉴。首先，在 ACE 干预材料的准备方面，应立足中国特色的汉语语言和文化环境，对 ACE 项目进行适应性调整32。在项目内容上结合听障成年人所处的生态系统，对当下和未来所处的家庭、社区和职业等主要生活领域进行划分，深入分析其在各领域主要环境及次级环境中所面临的沟通交往障碍，有针对性地设置内容模块，增强听障人士的生活适应能力和对未来生活的准备。在评价方式上，在坚持多主体评估的基础上涵盖主观报告和客观测量两类评估工具，在干预前、干预中和干预后 3个时间节点，根据需求澄清、沟通策略的运用、听力辅助技术的运用和唇读 4 项核心技能，以及情绪、认知、社交、行为和生理 5 个维度建立科学的评估体系。此外，在 ACE 实施保障体系的构建方面:一是从 ACE 的理念、实施与评价方式等角度出发，强化对言语治疗师、听力专家、高校科研人员等主体的培训力度，提升他们的专业能力，为 ACE 在我国的有效开展提供专业团队保障;二是在 ACE 项目的发展完善方面，还需加强试点研究，促进 ACE 课程内容、实施与评价方式的不断完善;三是加大对听障人士康复服务的财政投入，为听障人士社会保障制度的落实和 ACE 研究与实践的稳步推进提供资金支持;最后，要健全听障人士社会保障的长效机制，以制度化的形式将听障人士的治疗与康复服务纳入城乡社会保障体系中，为 ACE 在我国的普惠性发展提供制度保障。4.2拓展服务对象，推动聋校沟通与交往课程的建设现有 ACE 实验研究的干预对象总体呈年轻化趋势，这在一定程度上预示了 ACE 在听障儿童中的运用潜力。为提高听障儿童的沟通交往能力，教育部于 2007 年印发的聋校义务教育课程设置实验方案 中指出聋校课程中应增设沟通与交往必修课程，并在 聋校义务教育课程标准(2016 年版)中对该课程的目标、内容和实施等进行规范要求，但该课程在我国起步较晚，尚存在服务对象有限、课程设置界限模糊、课程实施方向难以把握等问题33。通过系统梳理 ACE 的理论支撑、内容建构与实施经验，在课程基本理念、课程目标、课程内容、教学实施与评价等方面为我国聋校沟通与交往课程的建设提供一定的参考。首先，在课程基本理念上，除了促进听障学生学习、运用沟通交往的知识与技能，沟通与交往课程还在培育听障学生的健全人格和健康心理并使其适应社会需求方面具有特殊意义。因此，在课程理念上，应结合 ACE 的干预理念，进一步推进听障学生生理、心理与社会层面的全面康复。在课程目标方面，在原有总目标和学段目标的基础上，增设沟通与交往课程的核心目标，如对 ACE 所强调的 4 项核心技能的培养，不断完善课程内容体系。在课程内容上，增设“耳与听力损失”以及“听力辅助设备运用”等相关内容，引导听障学生对听力损失形成正确的态度，增强对自身的身份认同，并提升其对听力辅助设备的运用与管理能力。在教学实施上，可实行小规模集体教学，发挥听障学生的同伴和健听同伴的心理支持作用，引导听障与健听学生进行平等交流，同时促进听障学生家长的参与，在增进亲子交流的同时丰富家长与听障学生进行沟通与交往的有效策略，从而增强家长的教养效能感。在教学评价上，借助自陈量表和调查反馈表，一方面考察听障学生在沟通与交往课程中的学习成效，另一方面加强对课程内容与实施满意度的调查，以生为本，促进课程的完善及教学质量的提升。参考文献1 World Health Organization Deafness and hearing loss EB/OL (20210303)20221011 https:/www who int/teams/noncommunicable-diseases/sensory-functions-disability-and-rehabilitation/highlighting-priorities-for-ear-and-hearing-57北京联合大学学报2023 年 7 月care2 CUNNINGHAM L L，TUCCI D L Hearing loss in adults J New England Journal of Medicine，2017，377(25):246524733 范佳露，宫慧娜，肖冉 听障人士沟通研究热点的可视化分析 J 中国特殊教育，2019(5):23284 HICKSON L Pull out an“ACE”to help your patients become better communicatorsJ The Hearing Journal，2007，60(1):10165 World Health Organization International classification of functioning，disability and 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