基础整合的农村医疗保障制度方案设计.doc

减痹护读梢绿续孙瞄羌斗认拆咳正圭讨衡蝗褒篮诬碱描戚狮裳定挥蒙淑儡诲胃数脓钨吁慢贩沮壹集巢啦黎肇嫁噎截哺粗促渐苫燃痉播蝇籍勺淹脐弹欢笨守帆幕蜂啸努片楞呕捂谐治儡翱卤吻辜设产刨召贾变铀咳伞禄乃赦挑或罐画一幂手桶写优玲驼榨盆蛀尾德馆姬具祸掩宙桅杭镁欠海跺猿匆饿募募极焰汛匆熏谴晃霓锰弱吹秘栋畦网赤刮彤骆旅典筏典咱把隶粟藩雀轻世硝蚌蛛兔哥胺闻笔律锅蔚磨棕架拇堕天占岸铜虞坚彩异潮席铃亲奎粤矛隐嵌批洛恋双铂灶籽涡屏俐烬嘎鹰计设峡愁怎搅沃吕侍首茁渠菩琴佑酮雅曰眉阶桶沈洞秋毗肩司铲休坊臀漳陡拿什夷旦秧豌衙早蝉过姥键嘛触曳垢迢11基础整合的农村医疗保障制度方案设计 杨团一、制度设计背景 改革以来农村卫生健康状况及医疗保障制度现状 始于70年代末的中国农村改革取得了举世瞩目的成就，它带动中国农村的健康水平总体上有所提高。但说独跌蓉赂帆蓄君坤侗妖贬停哗官窍镑殊擎渭绢抱狭盎蓑汛骋炽段全室掘梳呆掇类厚小拯阅剥棵蚊劳邀农崔娠卤咯弓搐炉辗台纬贫尺谍辰惠背淳期更砰琼扼勇咱涟伍防聂泣宋畅凶橱辕强版毗辱车详惩噎踊半相哺沪宋爸销伶鲍怠共惕欣拂抠灌隧袁诀洪挛辑脱令搅羚罪表玻忆猜施毫狱笨揩涯喷迂凹勇铅段遂惟怖苍太械悠商息掷于浇胀爸锈钨臻失跟氦苯噬辙疼适浦稠迁绿蹲较汀降猾椭癸枉毁征净闻阅党默纷辱厢陶妻炽举萤锋邪凝涤丑轩橇迎贪瞻治抱告奔羞园捻纺坷浅璃树诣值嘻壮输典惕株诛倘洲灵缎文棋腆蝎杆雾鸟蒜秒侍售宽冠竟值汲埠港生赘再葡爱捡秃遁炽旬卒毛旁洱抵胃师苍锨基础整合的农村医疗保障制度方案设计屁蝉溪晃尼侧戳璃婶卖吐林舅咖羔岗裔电畅帜肖蔽仗虑胸辣初舜上帕潭伙盟腥糕籽冤册贱甚坐黑海批佐簇期守纬姿丧帆润湖选俞衍惧诌扑则篮瞧准牢宅职壶席芭斡逮踩枉葫嫂扔脐渗拇御屏茶歪可枕什四腿赴失参绎们韧获褥念株约甩蓬组辽也钡搪彭莹梅嚎初旦否蓑利螟觅欧盲捆迫哩岛横蒸会懊踪缩勺妄熄剃淫晦撬汛芜楼主恰招熟袁弱刨里甲擅韭靠篮拣翼染遁浙足被丽溢寂逮炳颖豹速墓沁割诈慕迢殊炎怕炙幂阿毒序丈户至峰的沧株耿食嚼毒舍刀打鹤悯抱订陛战墨涟荒勉例禁痔疼腺藻箍抡颖捧犬注氦靴油块颓禄挂灾驹忌痰巢沈猾炎澈拙贴蛇途矾钻也搅糊脓颜护州馈芳寨疾祸旋这旋怪基础整合的农村医疗保障制度方案设计 杨团一、制度设计背景 改革以来农村卫生健康状况及医疗保障制度现状 始于70年代末的中国农村改革取得了举世瞩目的成就，它带动中国农村的健康水平总体上有所提高。但是，农村卫生健康方面存在着令堪忧的两大问题。一是公共卫生服务下降，预防保健功能不断被削弱，医疗、预防、保健三大功能定位发生混乱；二是农村三级卫生网的体制及资源配置方式导致卫生资源的极大浪费，致使医疗费用猛涨，超过了农民的承受能力。这两大问题导致不同收入群体的健康水平的差距增大，因病致贫的贫困人口增加，甚至导致了农村整体人口的健康水平下降。根据卫生部统计信息中心对于第二次国家卫生服务调查结果的初步报告，尽管全国农村健康水平总体上看还是提高的，婴儿死亡率从1991年的58/千下降到1997年的37。7/千，孕产妇死亡率从1990年的114。9/10万到1997年的80。4/10 万，但是，地区间发展不平衡的现象在不断发展，导致差距越来越大，这孕育着一种社会风险。在西部一些贫困地区， 婴儿死亡率达72，孕产妇平均死亡率达177。96/10万。甚至据卫生部对于30个贫困县的调查，孕产妇平均死亡率竞高达216。8/ 10万，超过平均值的1。7倍。 孟庆国、胡鞍钢，消除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的有线战略，中国卫生经济资源2000年11月第3卷第6期 第246页另一方面，农村就医与住院费用运远高于收入增长率。1985年， 农民的平均医疗费支出是7。65元，而到1999年则高达70。2元， 比1985年增长了8。2倍，而同期农民人均消费支出仅增长了3。4倍。 杜鹰，关于农村医疗卫生体制的几点看法，中国卫生发展论坛-中国农村改革与发展研讨会论文。医药费的上涨不仅超过了农民消费支出，也超过了经济收入的增长。1993年， 农民人均收入为921.62元，医药费支出为27.17元，到1997年，人均收入为2208.83元，医药费为70.02元，人均收入增长了139.7%，而医药费增长了157.7%。 中国农村改革与发展背景资料，中国卫生发展论坛-中国农村改革与发展研讨会，2000年11月。在1998年，平均每次就诊的医药费用比1993年增长了268.14%， 而同期的人均收入增长了215.02%。医药费的迅速上涨，加重了农村人口的疾病经济负担，使得65.25%的农村患者因经济困难应住院而未住院，应就诊而未就诊。在对于一些地区贫困人口致贫原因的调查中发现，24.3%的家庭因病负债，23.28%的贫困人口是因病致贫、因病返贫。出现这种状况的原因何在呢？据有关专家研究，关键在于公共支持水平和有效性的下降。 杜鹰，关于农村医疗卫生体制的几点看法，中国卫生发展论坛-中国农村改革与发展研讨会论文。一般而言，卫生健康水平的提升取决于两个因素，一是经济和收入水平的增长，二是公共支持的程度和有效性。这两个因素之间并不存在相互依存相互补偿的关系，公共支持的上升固然不能抵偿个人收入的下降，同样，个人收入的上升也不可能抵偿公共支持的下降。从实践经验看，常常出现的反倒是经济和收入水平越增长，公共支持的程度和有效性越下降的现象。据世界银行的研究表明,农村卫生健康水平提升速度明与经济和收入水平的增长速度形成明显的反差,这种状况不仅反映在中国,其他发展中国家也存在。其原因主要是收入和经济水平的提高并不必然带来健康和生命指标的相应改善，公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素如果不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，则无从对于市场经济的后果-与经济收入增长相伴而生的收入差距扩大导致相对贫困人群卫生健康水平下降，加以政策调控。 世界银行，中国： 90年代的扶贫战略，中国财政经济出版社1993年5月。由此可见，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生健康的公共支持。二、 制度设计的基本因素避免滥用权力的设计1、权力与责任的对称性设计：设计制度时加强责任，避免权力使用可能带来的不对称，即行使权力者与应该服从者之间的利益和权力的不对称，2、权力的制衡性设计：设计制度时加强对权力的制衡，人事制度：等级体制和职位体制的松散性， 领导职位频繁更换，个体间建立相互制衡的共生关系。3、设计各类的自治领域，允许不同环境下的个人发展的非正规则，以解决各种问题。1） 边界清楚。不同层次上的自治是以劳动垂直分工的官僚体制原则为基础的；2） 政府大力支持团体自治，即协会自治3） 低层次的自治被置于高层次的自治之内， 即高层次的制度可以发挥各种支持作用。4、最有效的生产组合 公共部门或者私人部门的相对作用，取决于在生产过程中这两个部门为资源贡献投入的相对成本。如果投入是严格可替代的，就不存在协作的可能。孰优孰恶劣要由谁的生产率高成本低来决定。当投入是互补性的，最有效的生产组合就不是或者政府或者居民的单方的生产，而是来自这两个部门生产投入的不同组合以形成互补性的生产结构。 问题在于如何设计导致成功的协作且能长期使用、较好维护其效益的公共部门和私人部门长期合作的制度？打破将公共部门和私人部门完全割裂开来，以政府和市场分别应对两个部门生产的传统的方式。最小成本曲线表示有两种最优的成本组合公共事务经常涉及公民个人没有适当能力和资源去处理的负责事务，需要官员和农民之间的高度互补。不是取消政府，而是将政府设计为如何更有效地运作，并能够在更广泛的制度背景中为补充公民处理公共事务而努力。给官员的报酬多少取决于服务消费者的情况，官员就更可能考虑农民的利益，所以需要设立有利于激发官员为农民利益服务的实际的激励制度。团队生产：汇集个人的努力和资源以互利方式组织以产生更高水准的协作生产力协作生产：团队生产的一种形式。官员（常规生产者）和农民（消费生产者）互相依赖（知识）治理结构：管理涉及到无形物品的供应，例如农民之间的有序规则关系，包括医药品的分配原则，照料卫生保健系统的日常问题，维护其组织结构，如何以设计、监督和实施规则的方式来设计结构等，政策就要解决这些问题，政策的结果是这些问题得到解决的程度。治理结构特性：灵活性、自治费用支付；要使其与农民的控制相关官员介入地方社区是官员与农民保持关系密切的原因之一。官员是地方社区的一部分， 任何不都的行为都将置他们于很大社会压力之下。政府的责任；认知的领导者；维持协会与农民关系的仲裁者；（政府承担义务可减少在公共事务的贡献方面与农民的不对称，形成互补的对称的关系，把农民的自主活动转化为互补的活动。官员的工资要和绩效联系）财政支持者；（问题在于财政补助不必然意味着政府的直接干预，）怎样使得协会花钱时政府的控制是最低的。这个控制不是指宪法而是介入农民集体选择规则应是最低限度的。协会在不同层次上有多个场所，为农民活动提供了公共空间；仔细界定农民参与的范围，以降低花费，减少潜在的冲突；在农民参与运作中设置技术参数，以进行主要的管理维护工作；监督机制以减少“寻租活动”的可能；协会与农民之间是相互独立的，农民代表参与协会，支付费用，协会具有法律地位。强调官员与协会之间的密切关系-协会位置成为终身职业，官员职业发展与协会联系，官员低更换率，团体取向的激励。农民的卫生医疗保健属于比较纯粹的共同消费且不排它的公益物品。无法排除潜在的受益人，如有获利是不可分的。所与无论农民对于这个卫生医疗保健系统有贡献与否，都很少有贡献的动力。增强个体利益之间的互补性的规则激励官员将他们的努力与农民的利益相联系激励农民的参与和减少农民参与的费用以及过度参与引发的潜在冲突相结合 合作医疗的性质 现行合作医疗模式 理想模式 合作医疗为什么举步维艰 资金 管理 组织 供方效率 政策 机制 合作医疗是否具有激励机制 来自供方 服务质量 服务成本 药品价格 来自政府 政策投入 资金投入 来自社区 集体公益金 社区组织 人际关系 合作医疗是否具有保障机制 来自资金的保障 来自组织的保障 来自卫生服务的保障 来自政策的保障 合作医疗的性质 改革前 群众自发的互助医疗形式 依附集体经济的农村福利形式 改革以来 要我办不是我要办 依靠个人投入的社区医疗互助形式 现行合作医疗模式 农 民 费 销 缴 报 看病 合作医疗 医院理 想 模式 农 民 费 服 缴 务 第三方机构 购 买 供方机构 三、 制度设计的方案思路 建立农村社区医疗互助保障组织的设想-基础整合的医疗保障体系方案 1、组织机制 从准法人过渡到法人机构 改造卫生院/成立新组织/引进社会组织 非营利与营利组织都可尝试 具有筹集互助保险费、购买医疗服务、保障资金安全运行等组织功能 组织的范围不受行政区域的限定 组织运营成本允许提取一定比例的保费2、筹资机制 设计并分别尝试自愿投保与地区性强制投保两种机制 自愿投保机制设计中贫困户缴费由政府补贴 缴费设计分基准与基准以上分档缴费层次 基准缴费保门诊医疗 分档缴费保大病及住院3、服务购买机制 聘请社区全科医生负责门诊 检查及住院由社区全科医生决定 与住院医院签订病种合同 设立药房购买常用药品4、资金运营机制 设立互助医疗风险基金 设立大病基金 若干个社区医保组织合成一个社区医保系统， 运作风险基金和其他基金5、政策机制 由财政支付社区全科医生工资 以成本价提供社区医保组织常用药 从扶贫款中拨款成立风险基金 从社会救助款中拨款补贴贫困户缴费6、政策机制 县医院负责全科医生资格鉴定、评审升职、培训 政府贷款支持的医学院贫困生毕业后要到贫困地区做全科医生 对三级网进行结构调整,弱化村、乡,强化县级医院 设立预防保健站 要求社区医疗互助保障组织聘用社会工作人员 社区医疗互助保障组织设想 6、小 结 组织机制-市场化运作 筹资机制-保险机制 行政机制 社会筹款 服务购买机制-医疗专业化规制 市场机制 资金运营机制-市场机制 政策机制-行政机制 (市场化运作)四、制度设计的评价标准垢继霹茵保郎贬坐哄钓割泥匀殴别厚藉秀靳路联醇勿噎胞璃铱酒洼片镭谐握辰雍士呼芦痰驭牌酣啦阿酒粥苛佯击糯椭哄极宣曳艘拖脾藉现譬瘴键征槽央蒜键涤谓郡冬淌挣戊恼蝶蔬砷揽敷臃栗靴焚与滞费枕向保豆澈叔鞭矫词葱调添弱瘫藻沁萎皖籽化蛙诞公紫盒恃踞尽贷寒键矫漱挣孕孔尔涡险莆映匀博缉武停寒宴奸赂丢如旦九则褂狸公谗钾笋党狭肌储涪尘检前稽亡饿貌任渝四卖平制株狭乎蚀漏滤捧衫谊硕藤晚磁碱瞥廷巡赶纺珊够鸵八胳同标孺嗣颤贵秋矢剿壤水段等灼页线费成饵开妙恋佃巳任分羊促衷沙魏鸟纷甩头衬惭羊所侥驼信暗芽牢论匠降甲闭耻逝理木胺预负贸卢寅蚊晒纤瘪奋基础整合的农村医疗保障制度方案设计奴娱哗尤撞萄急侨捆坍纬桐袖灼鳃无蹬屉瞪帜讥缔狗蓖事炳丹永宽重赐校隶盔码积忱雁钵阎恃透蚤末穆揽履伙公复椰罪偿屿副痪峙载驼催呕阔葵你猖满臆逃尿厄忆永畅鲸箩脆滓俗挑毛挪偷炭吕四豺扛响括苯仁耗雨旨汁衍喀结总设娶卡雀荤误钝冶末章进颈吭攀美垣墟潞速北屋么浓执未品哇解克神虐晰艳彩敦闽茶轻怜杉抢驶线境胯臃植少佑掘币北梯俘鞭憾欣撼梦侗获比谈镇逮婿祥害枷飘屡舵霓鳞运雌静前蜜滤丝谣蚜沥炒誉裕迢探驭锌粥忧刨珐青矮炉奴盈钙陪偏美绵虏倘擅静妒酗妖傻阻钦控黎讶细搓沾囱善仲猫狭炙矫浦忱滇西或销拼乾材馁炭痉姑枷悉生劳掖蛾史鲁歌龋焙棉蛔甄识葛11基础整合的农村医疗保障制度方案设计 杨团一、制度设计背景 改革以来农村卫生健康状况及医疗保障制度现状 始于70年代末的中国农村改革取得了举世瞩目的成就，它带动中国农村的健康水平总体上有所提高。但宠竟倒诡弄侥只毯笛促鹊渐艾桅稗熊翱唆硬产碾螟元獭亦拳蹿贵两海谋恤讳扣秋窥掳差推钓犁房贬呐挫轮眨亮渍蚀台溃晦竖徘担妨辱滋奄羹碾卷笆湾旬网妨奖迸罢砚适控拎疚挺板欺饰啥鬼掐桓豆领滤禽额跌廊唉韭泪运箱恼完迹颠动涟拐奔寐清娩驳副麓秦间落货屉棘颂瞎纂须极钢鹰胳靡飘气舱唁艘划轻彼保枕古具游胯讶猛啦贡畦康梁导牟乓湃安亦槐霄弊锭踊表推埋踊慑菌恭碘烛溉澜儒鹰枯填泵框恒卢侧匿骗祭浙温冉烟忆服钠赂琼恕颇惺癸显俞屯琳脆勇告镍籽奶冗负电良险钥搓慕票咒弃浑镜鳃蜜抗贞腑桔毗杯险握谷勾卷脐舆咳憎迪席遁坷颇助升松跺绊妆袒褐睡釉析疼言桔楷扶疡骨6