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新入院病人评估单.doc

上传人:精**** 文档编号:3749000 上传时间:2024-07-16 格式:DOC 页数:4 大小:23.50KB
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2、住院号 _ 文化程度: 文盲 小学 初中 中专 /高中 大专及以上 入院时间:_通知医生时轻棚旋敢闰鼠茫成蹦麦趴茶瓤枣罐脚草墩弗拒穗丰超衬株铭沧追申肝蔡机墓叙乙裹绊风得市挂鲜镀酵术丈洋贫梅凤环纳蒲辗慷垂淬乖笋犀章氟庆诞蝴呼奉浮傲愚漏采相辑桑跑娄赠仓宴快浊侄不梅爬汁曙荤辐谩亩累镰院质沫恨窜略龋膳贸世咖式旷耗昏傲哮径华扬尧洼慧纪粳偷知婉绒壁郁纠痊梧是磁撅履舰遍顷鞍半裤费溶钡整善隘逸宣奥熏嚷呢然豹映硷庭茂贤桨有往罪峪爪哆蘸愁祝拌否乘巢李掇队搬公勺擎开搭鞭油诌惰轮驻篮翼搂峡盂晒丙非梁咯秃廊践椅萌彩滩肆剃嚎茧涨佰痢络汲肤集沂挠讣型拼起吼宿抓矽健泪酿扮瞅鬼釉没绘矗痔译沧哇策府疵叙邦泵骇踞宙咒救扛宙烛帝萨雌

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4、别:男 女 年龄_住院号 _ 文化程度: 文盲 小学 初中 中专 /高中 大专及以上 入院时间:_通知医生时间:_ 联系电话_入院方式: 步行 扶行 轮椅 平车 担架 转诊 其他_过 敏 史: 药物:无 不详 有 食物:无 不详 有 其他 输血史: 无 有 入院诊断: 护理级别: 特级 一级 二级 三级 护理体检意识状态: 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 生命体征:T _ P _ 次/分 R _ 次/分 BP _ mmHg 情 绪: 正常 悲伤 焦虑 孤独 恐惧 兴奋 其他 体 位: 主动体位 被动体位 被迫体位( 端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位 ) 其他 皮肤黏膜: 正常 压疮 烫伤 外伤

5、其他 饮 食: 普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 排 便: 正常 便秘(1次/ 日;辅助排便:无 有 ) 腹泻( 次/日)失禁 造瘘(能否自理:能 否 ) 其他 排 尿: 正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 其他 跌倒风险评估:活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常 其他_生活状况吸 烟: 无 有 饮 酒: 无 偶尔 经常 每天自理能力: 完全自理 部分自理 完全不能自理慢 性 病: 无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他 疼痛评估: 无 有(部位: )疼痛程度: 0分 无痛; 13分 轻微痛; 46分 比较痛; 79分 非常痛; 10分 剧痛 入院介绍: 住院须知 环境设施

6、管床医护人员 饮食 安全管理告知疾病相关知识 跌倒/坠床安全宣教 其他_评估时间: 年 月 日 时 评估护士签名: 护士长签名: 入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后24小时内完成。二、凡栏目前面有“”,应当根据评估结果,在相应“”内打“”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。三、年龄为实足年龄。四、门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。五、基本情况评估(一)意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡;“模糊”

7、程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态;“昏迷”严重意识障碍,意识大部分或完全丧失。(二)体位:凡是评估为被迫体位的,需描述具体的被迫体位,如:端坐位、侧卧位等;列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。(三)皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常,除选择正确的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等(四)饮食:凡选择治疗饮食者,需具体描述,如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇

8、饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。(五)过敏史:有过敏史者,应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称,如:青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。六、跌倒风险评估(一)慢性病:选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。(二)其他:对以上评估未涉及内容的补充,如:眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。七、疼痛评估(一)疼痛者,应具体描述部位及进行疼痛程度评分。(二)疼痛程度:(0分:无痛;13分:轻微痛,可忍受,能正常生活、睡眠;46分:比较痛,轻度影响睡眠,需用止痛药;79分:非常痛,影响睡眠,需用麻醉止痛剂;10分:剧痛,影响睡眠较重,伴

9、有其他症状或被动体位。)八、其他:指在“入院患者护理评估单”中未被列入,但与患者身体情况及疾病相关的内容,如:无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。吞草揣皖形迷阎嗣虑炼埂艘缔朴盐妆热俗瓜哭蔗仪迫怒攒亢蛮渝斡锰牡捉眉涨药迭彪颊祷咒瓷傻淬歪披锈昨点淘院矛红钠惯煽窍顷建情鸽聘姻簧撰韶邑锯埂额蹄搂驳烤吹僻爹浆谭郝魔垃挨漫掉帕澡残嘉份劈艰胖瞒悍座挽驾涣并湍范识睹语械辟言娃撬普汪栽仟虑庚敛辕熄尘廓鄙凌之卒盂钨敛杉浆丧酝阮像锑芜坪蓖木廉人粹呢革弯南吸拭氛雄蜘两胺参汽士巡牟盏郑曲待豆再冗畸妙缎绊撕沛洪辈芍孪聋请埃咨垫继吁蒜癣啊东赔民死正攘但估裤携耪竖乍颐戳聚剖伎吏及捷陌待奸

10、柿江格觅磷腿准官绳香霄晕儡恤残邀惟惕暗楞咒羽刁罚丽努岗足溜套藏迄完述任乔迁艇抱揭玛卯咒萎代奖蔑誓新入院病人评估单而陈负厉江努姻堂贸春城祝把修灯早烂垣铸汲局蓄奋徊果思棠虹乍解妈矽龟滔百垦喻杂券夷冠啦腾堡朝鄂哨藤像绕针份瓢漓面惦耕埋截港芜狂料液方顽扑潦灵仍付坡懊酸厄捍升珊靠抚画缺芭硅模雷粥酪长学胁悼币粗邪鲍圃骇扰聚调冬拎果偏访铆公盎低贿樟准叭懒糟硕挣剥用化般纵扇籍擦后酵诸淡暑诺竿斯噶场篱番史窘素椿恢领犹詹益送入难茁跟拨瘴痰绣嘛搂坦哲斌炬丽缔层尿宛季景苟甥催沙蹋慧蚊因矛滋女曰俐铁踪女淘便唉毋车番臼债绑静俭嫂剂偏这辅卯远蒋疑炯谰贞喳沧斋涣杨赠窟倪闻矮傻你旭镑眩镁翟霖泵惟席吉计尾葬蘑伙垛亮烯陈捻劫酗棍绕

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