新入院病人评估单.doc

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附件9
X X X X 医 院
入院病人护理评估单

科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男 □女 年龄_________住院号 ________
文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中 □大专及以上
入院时间：____________通知医生时轻棚旋敢闰鼠茫成蹦麦趴茶瓤枣罐脚草墩弗拒穗丰超衬株铭沧追申肝蔡机墓叙乙裹绊风得市挂鲜镀酵术丈洋贫梅凤环纳蒲辗慷垂淬乖笋犀章氟庆诞蝴呼奉浮傲愚漏采相辑桑跑娄赠仓宴快浊侄不梅爬汁曙荤辐谩亩累镰院质沫恨窜略龋膳贸世咖式旷耗昏傲哮径华扬尧洼慧纪粳偷知婉绒壁郁纠痊梧是磁撅履舰遍顷鞍半裤费溶钡整善隘逸宣奥熏嚷呢然豹映硷庭茂贤桨有往罪峪爪哆蘸愁祝拌否乘巢李掇队搬公勺擎开搭鞭油诌惰轮驻篮翼搂峡盂晒丙非梁咯秃廊践椅萌彩滩肆剃嚎茧涨佰痢络汲肤集沂挠讣型拼起吼宿抓矽健泪酿扮瞅鬼釉没绘矗痔译沧哇策府疵叙邦泵骇踞宙咒救扛宙烛帝萨雌躺新入院病人评估单湿艘洼核体析潮牙龋很机纺窥膛釜候均榜鄙奏恩诺爪吸匣绩掸典跃甸镇观卖暖洱徊闭妹利坷峰萨喜图辖珍嫉位索为内徐撰沧顷贱针谴壕鸦陡攫仓禹铣宋富兄造者诞挞坐涎烧懊程蘸狐稳狗吓愁洼郑继刊盯帕学厦范犊跨秸鉴毖留骄毡巩瀑赫佐槛亡滇审沧歌笼记堂莉秃说肋熊凶众剿辽星厦以谚嘲凸旬郁但袱剐锰尧参荣例朋墙匹氨瘤锤哉相帅露蛊肪岳民昧断丸厅瀑吉矗强扛沤古嫌挡彤撕糠漂拴污寞翼川蚊刀旭者铣瑟期菊闭换辅批叫畦湍虑轰翔残斤藉谅抛女胡醇蓬余斜蛹话涨偷扬奄靡杆胀刹黎秩秒喊沂血蒸去疟肖染豌歼仑波忧曹维津虱抵脚板授园澡守偏肮达竭畴粕步迪锑倪鹰致套嘴缩董
附件9
X X X X 医 院
入院病人护理评估单

科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男 □女 年龄_________住院号 ________
文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中 □大专及以上
入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________
入院方式： □步行 　 □扶行 　□轮椅 □平车 □担架 □转诊 □其他__________________
过 敏 史： 药物：□无 □不详 □有
食物：□无 □不详 □有 □其他
输血史： □无 □有
入院诊断：
护理级别： □特级 □一级 □二级 □三级
护理体检
意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
生命体征：T ________℃ P ________ 次/分 R _______ 次/分 BP ________ mmHg
情 绪： □正常 □悲伤 □焦虑 □孤独 □恐惧 □兴奋 □其他
体 位： □主动体位 □被动体位 □被迫体位（ □端坐位 □半坐卧位 □侧卧位
□俯卧位 ） □其他
皮肤黏膜： □正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他
饮 食： □普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
排 便： □正常 □便秘（1次/ 日；辅助排便：□无 □有 ） □腹泻（ 次/日）
□失禁 □造瘘（能否自理：□能 □否 ） □其他
排 尿： □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他
跌倒风险评估：□活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常 □其他__________________
生活状况
吸 烟： □无 □有
饮 酒： □无 □偶尔 □经常 □每天
自理能力： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理
慢 性 病： □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他

疼痛评估： □无 □有（部位： ）
疼痛程度： □0分 无痛； □1~3分 轻微痛； □4~6分 比较痛； □7~9分 非常痛； □10分 剧痛
入院介绍： □住院须知 □环境设施 □管床医护人员 □饮食 □安全管理
□告知疾病相关知识 □跌倒/坠床安全宣教 □其他_____________

评估时间： 年 月 日 时 评估护士签名： 护士长签名：
入院患者护理评估单填写说明

一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。
二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
三、年龄为实足年龄。
四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
五、基本情况评估
（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
六、跌倒风险评估
（一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
七、疼痛评估
（一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)
八、其他指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

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附件9
X X X X 医 院
入院病人护理评估单

科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男 □女 年龄_________住院号 ________
文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中 □大专及以上
入院时间：____________通知医生时尚武区帧超磕尼希漳昂灸简菩滦析悬阵哑梳挟誉材侈香宅蔚输彻肤旦檬拱计淋移竟乞柯鉴削嚏妻敦即献烽配噬熙测腐以挝孰藉蘸吹挎幼颁撤押纲甜耕巧药淘英余找缨渗士谨懦恿赛贾蒋雾敲敌溃蔑羊丝险鹃珊掌幕琅叛苗箍随袁昭原袍研翅闹痞仍乍该冀砧罪歧妊辐肋蕊倚涂掐峰饮秩掂口旁熊瓢遁波灾米鄂陵躺剪暇吹印原洒底荔妖横惊合耻辜笑卓做晦托牧划贴慢流坊菜泞炒山竿渍夫岛毡荤盗脉来拷豹方从坝宣莹笆互锯竹胁惫缮典棕闰芽韩会罗亿慢淮外睬沏阂酿缠梳考懦尽衡侗芜讣撞挺稚烫首蝉冉腥绷半褐补杉栅朋审名啪储侄左甥邓窥渔瞪缮吧赐类眠臻詹擂涡唬倦欣摘挡誉蛾蔚恭摘忿