入院护理评估单.doc

彭水扶元中医医院入院护理评估单

科别_____床号____住院号_________ 入院日期___月__日__时 入院方式：□步入 □扶入 □轮椅 □平车
姓名_________性别____年龄____职业____民族_____文化程度_____ 婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶
药物过敏史：□无 □有 家族史：无□ 有□
吸烟史：□无 □有_______支/日 年 饮酒史：□无 □有______ml/日 年
入院诊断：中医：______________________________西医：_________________________________ _
T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 随机血糖 mmol/l 体重 kg 身高 cm
（一）望诊
1.神志：□有神、□倦怠、□烦躁、□嗜睡、□谵妄、□昏迷、其他____________________________
2.面色：□如常、□红润、□两颧潮红、□苍白、□萎黄、□晦暗、□无光泽、其他________________
3.形态：□自如、□半身不遂、□步履艰难、□不得平卧、□双下肢活动受限、其他____________
4.皮肤： □正常、□黄染、□苍白、□紫绀、□褥疮、□潮红、□溃烂、□破损、其他_____________________
5.舌象：（1）□舌质：□淡红、□淡白、□红绛、□紫暗、其他_____________________________
(2) □舌苔：□薄白、□薄黄、□黄厚、□燥裂、□腐、□腻、其他_____________________
（二）闻诊
1.语言：□清楚、□语音低微、□失语、□呻吟、其他___________________________________
2.呼吸：□如常、□气促、□呼吸缓慢、□喘息气促、其他_______________________________
3.咳嗽：□无、□有；□有痰、□无痰；□色（□白、□黄、□铁锈色、□血痰）质（□清稀、□粘稠）
4嗅气味：□无异味、□有（□臭、□腥臭、□酸臭、□腐臭）其他___________________________
(三) 问诊
1.饮食：□正常、□纳呆、□多饮易肌、□饥不择食、□留置胃管、□恶心呕吐、□禁食、其他____
2.口渴：□正常、□口不渴、□口渴欲饮、□□渴不欲饮、其他____________________________
3.听力：□正常、□下降、□耳聋、其他_____________________________________________
4.视力：□正常、□下降、□失明（□左、□右）其他_____________________________________
5.睡眠：□正常、□难入寐、□易醒、□彻夜不眠、□多梦、□早醒、□辅助用药_______其他______
6.大便：□正常、□便秘、□秘结、□柏油便、□便溏、□泄泻、□失禁、□造瘘口、其他___________
7.小便：□正常、□频数、□癃闭、□尿少、□失禁、□留置尿管、□造瘘、□血尿、□混浊、其他_____
8.嗜好：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□酸、□甜、□辣、□肥甘、其他_________________________
(四)切诊
1.脉象：□正常、□浮、□沉、□迟、□数、□弦、□滑、□涩、□洪、□细、□结代、其他______________
2.脘腹：□正常、□胀满、□腹痛喜按、□腹痛拒按、其他_______________________________
安全评估：
1.情志：□平和、□开朗、□易怒、□忧郁、□焦虑、□恐惧、□内向、其他_____
2.家庭关系：□和睦 □紧张 生活自理能力：□可自理 □需要协助 □不能自理
3.对疾病知识的认知：□了解 □不了解 住院费用：□医保 □合作医疗 □自费 其它
护理评估
1.压力性损伤风险评估： 分 □无风险（19-23 分）□低度风险（15-18 分）□中度风险（13-14 分）
□高度风险（10-12 分） □极度危险（≤9 分）
2.跌倒风险评估： 分 □低度风险（＜25 分）□中度风险（25-45 分） □高度风险（＞45 分）
3.疼痛评估：□无 □有（部位 NRS评分： 分）
疼痛程度：□无痛（0 分） □轻度疼痛（1-3 分） □中度疼痛（4-6 分） □重度疼痛（8-10 分）
辨证施护
辨证证型: 施护原则:

压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
评价内容
1分
2分
3分
4分
得分
总分
总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危；总分小于16分者请使用警示牌，并根据指导落实措施、做好相关护理记录、告知注意事项
1、感知能力
完全受限
非常受限
轻微受限
无损害

2、潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿

3、活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行

4、移动能力
完全不能
非常受限
轻微受限
不受限

5、营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
良好

6、摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题

预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。
3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。
4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。
5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。
跌倒高危因素评估与预防宣教
项目
病情
记分
得分
总分
总分≥4分提示为高危人群，请使用手腕带、警示牌、床栏、按医嘱留陪护、按需使用保护性约束，落实相关护理记录及告知以下注意事项
年龄
＞70岁或＜10岁
1

意识
认知异常
1

感觉
视觉、听力异常
1

精神
躁动、燥狂
4

重度抑郁、焦虑
4

行动
需要协助（人或物）
1

药物
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等）
1

既往史
有跌倒、坠床史
1

病人有跌倒高危因 素，特告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒：
1.病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。如厕时需有人陪伴。
2.若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。
3.请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。
4.当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。
5.请穿防滑的鞋子。病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。
6.病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。
疼痛评估量表

病人/家属签名： 护士签名:
日期: 年 月 日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落