剖宫产瘢痕妊娠的诊治.docx

剖宫产瘢痕妊娠的诊治 (贵州省贵阳市乌当区人民医院妇产科550018)R714.22A1672-5085（2013）51-0178-02近年来，随着剖宫产率的增加，原来较罕见的子宫瘢痕妊娠的患者也在增加。剖宫产瘢痕妊娠是指：孕囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症，异位妊娠的一种。若不能早期诊断和处理，继续妊娠后胎盘滋养细胞可浸润穿透瘢痕，盲目刮宫容易引起流产不全，导致难以控制的出血，甚至需要切除子宫。所以早期诊断，及时而恰当治疗非常重要。1剖宫产瘢痕妊娠的临床特征、诊断及鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠表现为早期妊娠、先兆流产及与其他各种类型异位妊娠类似，伴有阴道多少不等的流血，轻度的腰腹痛等症状。对于漏诊或误诊患者，可以表现为人工流产、药物流产或清宫术后阴道流血不止甚至大出血，方才引起重视。因此早期诊断非常重要。诊断主要依靠：经阴道彩超检查，可以了解妊娠囊的位置、大小、瘢痕部位肌层厚度及血流情况。1977年Godn等提出了临床诊断标准：1）.宫腔内无妊娠证据；2）.子宫颈管内无妊娠证据；3）.子宫峡部前壁见孕囊生长；4）.孕囊于膀胱壁间的子宫肌组织有缺陷。Vial等2000年首次提出超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准：1）.滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间；2）.子宫体腔内无胎囊；3）.子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间的子宫前壁肌层连续性缺乏1。超声对于子宫瘢痕妊娠诊断为首选的辅助检查。血HCG测定可以了解滋养细胞活性，其数值可在数十单位到几十万单位。瘢痕妊娠需要与宫颈妊娠、不全流产、稽留流产等相鉴别。宫颈妊娠最易与子宫瘢痕妊娠相混淆，因为两者位置相近，但是宫颈妊娠，内诊时可见宫颈膨大呈桶状，宫颈变软变蓝，内口紧闭，妊娠物全在颈管内，多见于经产妇或有反复人工流产病史的患者。不全流产患者有部分妊娠物排出病史且宫颈口已经扩张，或见部分妊娠物嵌顿于宫颈口。稽留流产患者胚胎已死于宫腔，超声下无血流信号，血HCG会明显下降。超声检查和血HCG监测对瘢痕妊娠的诊断和监测有重要意义。结合病史、查体及阴道彩超检查，排出鉴别诊断后，剖宫产瘢痕妊娠诊断可成立。2治疗措施剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠，一旦确诊应及时终止妊娠。其治疗的目的是杀死滋养层细胞并清除胚胎组织，防止大出血，避免因此而行的子宫切除。治疗方法包括药物治疗、介入治疗及手术治疗。药物可选用米非司酮、甲氨蝶呤、5-FU等，药物治疗的目的是拮抗孕酮活性杀死胚胎，使绒毛组织及滋养细胞退变、萎缩、脱落，药量及方法等同于一般的异位妊娠杀胚治疗。但是用药后仍然要警惕大出血的发生。子宫动脉栓塞加化疗药物子宫动脉灌注可阻止胎盘血流、使胚胎及胎儿死亡，能有效控制病灶部位出血，保留子宫。其治疗后清宫时出血少、并发症少，国内外报道很多，认为该技术是治疗瘢痕妊娠较理想的方法。超声引导下行刮宫术可以清除面积小，病灶向宫腔内突出的早期胚胎组织。开腹手术或宫腹腔镜联合手术切除病灶并修复子宫适用于药物杀胚或介入加药物化疗后子宫动脉灌注后病灶血流信号下降两个等级以下，妊娠包块体积小于子宫峡部周径1/2的病例。严重的隐性或显性大出血休克危及生命时要及时切除子宫。应该根据患者的年龄、孕周、阴道流血、超声检查妊娠包块的大小及血流情况、病灶浸润生长方向、血HCG水平等；结合患者的经济状况、生育要求行个体化治疗。早期病例，瘢痕妊娠包块体积小，血HCG5000u/L时，宜采用综合治疗。可以行全身用药或超声引导下孕囊内注射药物，根据超声监测及血HCG水平决定加大药量或行子宫动脉栓塞联合化疗药物灌注治疗。如果超声检查提示包块缩小、血流减少，血HCG水平明显下降，可在超声引导下行刮宫术或宫腔镜下行病灶电切术或经腹腔镜行病灶切除术；当病灶较大，但是小于子宫峡部周径1/2或凸向膀胱穿透至肌层腹膜时宜行腹腔镜或开腹直视下行瘢痕病灶切除术，同时行子宫修补；若病灶大于子宫峡部周径1/2，血HCG水平数十万单位，超声检查提示血流丰富甚至有穿透性出血时，子宫修补比较困难，因其容易损伤子宫血管，术后可能发生宫颈管狭窄，此时可以考虑行子宫切除术2。3预防剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症，漏诊、误诊或处理不当造成致命性出血，乃至子宫切除甚至危及生命。所以应该严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，减少瘢痕子宫的形成；提高手术质量，减少瘢痕愈合不良的发生。临床医生和影像学医生应该提高对剖宫产瘢痕妊娠的认识，对有剖宫产病史的患者，怀疑瘢痕妊娠时及早行阴道彩超检查做出早期诊断。谨慎其处理方法，警惕出血或大出血、甚至切除子宫的风险。告知患者该病的特殊性和风险性，避免医疗纠纷。参考文献1梁保权，郑艾，李春梅，203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析J.实用妇产科杂志2011，27，（5）：391-3932任军平，张黎敏，黄新可等，子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析J.实用妇产科杂志2011，27，（6）：476-478 -全文完-