剖宫产瘢痕妊娠诊治ppt医学.ppt

剖宫产瘢痕妊娠的诊治剖宫产瘢痕妊娠n n随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（娠（CSPCSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势临床发病率已呈现出上升趋势n n常常易误诊常常易误诊n n导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子紧急开腹手术切除子宫等宫等 严重危害女性的身心健康。严重危害女性的身心健康。子宫瘢痕妊娠n n剖剖剖剖宫宫宫宫术术术术后后后后子子子子宫宫宫宫疤疤疤疤痕痕痕痕妊妊妊妊娠娠娠娠。是是是是妊妊妊妊娠娠娠娠着着着着床床床床于于于于剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产疤疤疤疤痕痕痕痕处，一种罕见的异位妊娠。处，一种罕见的异位妊娠。处，一种罕见的异位妊娠。处，一种罕见的异位妊娠。定定定定义义义义：n n广广广广义义义义：胚胚胚胚胎胎胎胎或或或或滋滋滋滋养养养养叶叶叶叶组组组组织织织织，因因因因子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜损损损损伤伤伤伤，如如如如剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产，人人人人工工工工流流流流产产产产子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎造造造造成成成成缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或内内内内异异异异症症症症、子子子子宫宫宫宫肌瘤所致，在子肌瘤所致，在子肌瘤所致，在子肌瘤所致，在子宫宫宫宫肌肌肌肌层层层层任何部位任何部位任何部位任何部位发发发发育。育。育。育。n n狭狭狭狭义义义义：剖：剖：剖：剖宫产宫产宫产宫产后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。n n两种妊娠结局两种妊娠结局n n（1 1 1 1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展n n结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。生命，甚至切除子宫。生命，甚至切除子宫。生命，甚至切除子宫。（2 2 2 2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植n n滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命者生命者生命者生命.n n治疗原则治疗原则n n一经确诊应立即终止妊娠一经确诊应立即终止妊娠.n n目的目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则制出血为原则n n本病目前尚无统一治疗方案本病目前尚无统一治疗方案.剖宫产瘢痕妊娠有两种形式n n外生性：外生性：n n朝向朝向子宫肌层子宫肌层和浆膜层和浆膜层生长生长。n n内生型：内生型：n n植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。n n然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将CSPCSPCSPCSP分为三型更合适：分为三型更合适：分为三型更合适：分为三型更合适：型：型：型：型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：型：型：型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：包型：包型：包型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高探及高探及高探及高排排排排低低低低阻阻阻阻的血流频谱。的血流频谱。的血流频谱。的血流频谱。病理学基础n n子子宫蜕宫蜕蟆血管生蟆血管生长长缺陷是主要原因缺陷是主要原因n n滋滋养养层层发发育育迟迟缓缓致致受受精精卵卵着着床床延延迟迟，着着床床于于子子宫宫下段下段n n子子宫宫瘢瘢痕痕处处肌肌层层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此症的病理学基此症的病理学基础础。n n子子宫宫肌肌层层瘢瘢痕痕组组织织缺缺氧氧、底底蜕蜕膜膜缺缺陷陷和和过过多多滋养滋养细细胞向子胞向子宫宫肌肌层层内浸内浸润润生生长长相关相关高危因素n n剖剖宫宫产产、诊诊刮刮和和人人工工流流产产、子子宫宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫宫内内膜膜炎炎、宫宫腔腔镜镜手手术术、子子宫动宫动脉栓塞和脉栓塞和宫宫腔放腔放疗疗n n子子宫宫切切口口单单层层缝缝合合之之植植入入胎胎盘盘发发生生率率高高于于多多层缝层缝合。合。n n多多次次剖剖宫宫产产后后，瘢瘢痕痕面面积积增增大大，子子宫宫前前壁壁由由于于血血供供不不足足，纤纤维维增增生生及及创创伤伤修修复复而而出出现现缺缺损损CSP诊断n n病史病史n n临临床表床表现现n n影像学影像学检查检查n n阴道彩超阴道彩超阴道彩超阴道彩超n n三三三三维维维维B B 超超超超n nMRIMRI临床表现：无特异性n nCSP临临床表床表现现可早至孕可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周周出出现现。n n早孕：早孕：孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血生大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫诊为不全流产行清宫术时大量出血术时大量出血临床表现：无特异性n n中孕：中孕：n n子子宫宫自自发发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；破裂，膀胱破裂和腹腔出血；n n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。诊断方法n nB超超n nMRIn n诊断性宫腔镜和腹腔镜等诊断性宫腔镜和腹腔镜等早孕超声检查阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术的最基本检查技术1997年有学者提出了如年有学者提出了如下诊断标准下诊断标准1.宫腔空虚，无妊娠宫腔空虚，无妊娠组织组织2.子宫颈管内无妊娠子宫颈管内无妊娠依据依据3.子宫峡部前壁（瘢子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育痕）见孕囊生长发育4.膀胱与孕囊间无正膀胱与孕囊间无正常的子宫肌层常的子宫肌层 核磁共振（MRI）uu 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系uu 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）n n 治疗治疗剖宫产瘢痕妊娠的剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的治疗目的o保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。留生育能力为目的。o手术治疗：清除病灶、控制出血手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避尽量避免直接行清宫术免直接行清宫术,尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。o观察：观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况注；阴道出血及腹痛情况治疗方案n n药药物治物治疗疗n nMTX MTX MTX MTX、结结结结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮酮酮酮、5-FU5-FU5-FU5-FU或或或或联联联联合用合用合用合用药药药药n n手手术术治治疗疗n n保守性手保守性手保守性手保守性手术术术术治治治治疗疗疗疗n n清清清清宫术宫术宫术宫术n n局部病灶清除局部病灶清除局部病灶清除局部病灶清除n n子子子子宫动宫动宫动宫动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞n n子子子子宫宫宫宫切除切除切除切除药物治疗n n适适适适应应应应症症症症n n无痛的、血流无痛的、血流无痛的、血流无痛的、血流动动动动力学力学力学力学稳稳稳稳定、未破的、孕周定、未破的、孕周定、未破的、孕周定、未破的、孕周88周，妊娠物距周，妊娠物距周，妊娠物距周，妊娠物距浆浆浆浆膜膜膜膜层层层层3mm3mm的的的的CSP CSP，尤其是血，尤其是血，尤其是血，尤其是血-HCG 5000m-HCG 5000m-HCG 5000m IuIu/ml/ml者、突者、突者、突者、突发发发发性大出血或高危型者性大出血或高危型者性大出血或高危型者性大出血或高危型者应应应应采用其他治采用其他治采用其他治采用其他治疗疗疗疗n n用用用用药药药药途径途径途径途径n n有全身用有全身用有全身用有全身用药药药药n n超声引超声引超声引超声引导导导导孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾、高渗糖，及天花粉等、高渗糖，及天花粉等、高渗糖，及天花粉等、高渗糖，及天花粉等n nMTXMTX药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗的成功率可达的成功率可达的成功率可达的成功率可达80%80%，极少一部分患者极少一部分患者极少一部分患者极少一部分患者需切除子需切除子需切除子需切除子宫宫宫宫n n并并并并发发发发症：症：症：症：n n血血血血-HCG-HCG下降下降下降下降缓缓缓缓慢慢慢慢n n可能可能可能可能发发发发生大出血或子生大出血或子生大出血或子生大出血或子宫宫宫宫破裂破裂破裂破裂n n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治疗n n有效，但有效，但有效，但有效，但时间时间时间时间明明明明显长显长显长显长于手于手于手于手术术术术治治治治疗疗疗疗；n n患者精神患者精神患者精神患者精神压压压压力大；力大；力大；力大；n n有有有有抢抢抢抢救出血的救出血的救出血的救出血的应应应应急措施；急措施；急措施；急措施；n n甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）治疗）治疗方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识n n适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的CSPCSPCSPCSP。最常用的药。最常用的药。最常用的药。最常用的药物为物为物为物为MTXMTXMTXMTX。n n(1(1(1(1）全身给药）全身给药）全身给药）全身给药 剂量按体重剂量按体重剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg计算，或按体表面计算，或按体表面计算，或按体表面计算，或按体表面积如积如积如积如50mg/m50mg/m50mg/m50mg/m2 2 2 2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血血血血HCGHCGHCGHCG下降大于下降大于下降大于下降大于50%50%50%50%，停药观察。，停药观察。，停药观察。，停药观察。n n(2(2(2(2）局部应用）局部应用）局部应用）局部应用 剂量为剂量为剂量为剂量为5-50mg5-50mg5-50mg5-50mg不等，以不等，以不等，以不等，以16-2016-2016-2016-20号穿刺号穿刺号穿刺号穿刺针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。针行囊内或包块内注射。n n(3(3(3(3）MTXMTXMTXMTX治疗的注意事项治疗的注意事项治疗的注意事项治疗的注意事项 MTX MTX MTX MTX治疗有效，但疗期长，治疗有效，但疗期长，治疗有效，但疗期长，治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子n n宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血块周围血流信号的变化，定期测定血块周围血流信号的变化，定期测定血块周围血流信号的变化，定期测定血HCGHCGHCGHCG水平，以了水平，以了水平，以了水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血流明显减少甚至消失。血HCGHCGHCGHCG下降不满意或高速低阻下降不满意或高速低阻下降不满意或高速低阻下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能；应用随时有大出血的可能；应用随时有大出血的可能；应用随时有大出血的可能；应用MTXMTXMTXMTX保守治疗的保守治疗的保守治疗的保守治疗的CSPCSPCSPCSP患者，患者，患者，患者，在血在血在血在血HCGHCGHCGHCG下降至下降至下降至下降至50IU/L50IU/L50IU/L50IU/L或正常后可在或正常后可在或正常后可在或正常后可在B B B B超监护下行清宫超监护下行清宫超监护下行清宫超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTXMTXMTXMTX有致有致有致有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。n n米非司酮米非司酮米非司酮米非司酮使用方式：使用方式：使用方式：使用方式：50mg50mg50mg50mg，每，每，每，每12 h 112 h 112 h 112 h 1次，共次，共次，共次，共3 3 3 3次，然次，然次，然次，然后后后后25 mg25 mg25 mg25 mg，每，每，每，每12 h 112 h 112 h 112 h 1次或每天次或每天次或每天次或每天1 1 1 1次，连用次，连用次，连用次，连用7 7 7 7天。天。天。天。n n两药物联合两药物联合n nMTXMTXMTXMTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率究显示：两药联合治疗成功率究显示：两药联合治疗成功率究显示：两药联合治疗成功率81.281.281.281.2监测n n保保守守治治疗疗的的患患者者应应在在治治疗疗后后密密切切观观察察、随随访访血血-HCG直到正常直到正常n n血血-HCG监测监测是治是治疗疗成功与否的重要成功与否的重要预测预测因子因子n n持持续续的的胎胎心心搏搏动动或或孕孕囊囊增增大大伴伴血血-HCG升升高高，表明治表明治疗疗失失败败。手术治疗n n手手术术的的优优势势在在于于切切除除妊妊娠娠组组织织的的同同时时能能够够进进行行瘢瘢痕痕的的修修补补，同同时时避避免免了了药药物物治治疗疗的的毒毒性性作用。作用。n n手手术术治治疗疗CSPn n保守性手保守性手保守性手保守性手术术术术n n刮刮刮刮宫术宫术宫术宫术刮刮刮刮宫术宫术宫术宫术并并并并发严发严发严发严重出血重出血重出血重出血n nCSPCSP是刮是刮是刮是刮宫术宫术宫术宫术的禁忌的禁忌的禁忌的禁忌证证证证。n nCSPCSP孕孕孕孕囊囊囊囊并并并并不不不不在在在在宫宫宫宫腔腔腔腔内内内内，绒绒绒绒毛毛毛毛植植植植入入入入在在在在子子子子宫宫宫宫下下下下段段段段剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产切切切切口口口口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养瘢痕内，刮匙无法刮到滋养瘢痕内，刮匙无法刮到滋养瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织层组织层组织层组织。n n强强强强调调调调n n不不不不推推推推荐荐荐荐对对对对所所所所有有有有患患患患者者者者均均均均贸贸贸贸然然然然行行行行清清清清宫宫宫宫术术术术，因因因因为为为为对对对对于于于于不不不不恰恰恰恰当当当当的的的的患患患患者者者者选选选选用用用用清清清清宫宫宫宫术术术术，不不不不仅仅仅仅可可可可能能能能反反反反复复复复多多多多次次次次清清清清宫宫宫宫均均均均告告告告失失失失败败败败，而而而而且会且会且会且会导导导导致致命性的大出血。致致命性的大出血。致致命性的大出血。致致命性的大出血。经腹手术治疗n n19781978年年年年首首首首次次次次报报报报道道道道采采采采用用用用经经经经腹腹腹腹子子子子宫宫宫宫楔楔楔楔形形形形切切切切除除除除修修修修补补补补术术术术成成成成功功功功治治治治疗疗疗疗CSPCSP，此后，此后，此后，此后陆续陆续陆续陆续有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的报报报报道。道。道。道。n n 开开开开腹腹腹腹切切切切开开开开子子子子宫宫宫宫取取取取出出出出孕孕孕孕囊囊囊囊并并并并修修修修补补补补子子子子宫宫宫宫瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕是是是是CSPCSP最最最最好好好好的的的的治治治治疗选择疗选择疗选择疗选择。n n即使是孕周即使是孕周即使是孕周即使是孕周较较较较大的大的大的大的CSPCSP，子，子，子，子宫宫宫宫楔形切除仍有效楔形切除仍有效楔形切除仍有效楔形切除仍有效n n切切切切除除除除旧旧旧旧瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕清清清清除除除除了了了了残残残残留留留留妊妊妊妊娠娠娠娠物物物物，而而而而且且且且消消消消除除除除了了了了瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕部部部部位位位位的微小腔隙，减少了复的微小腔隙，减少了复的微小腔隙，减少了复的微小腔隙，减少了复发发发发n n腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜镜治治治治疗疗疗疗用于孕用于孕用于孕用于孕 10 10周的周的周的周的CSPCSPn n宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血血HCGHCG值较高，术前可行值较高，术前可行MTXMTX治疗，超声检治疗，超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血减少术中出血n n 开开腹腹手手术术：适适用用于于病病变变部部位位破破裂裂或或刮刮宫宫、人人流流，导导致致穿穿孔孔病病情情危危重重者者可可行行破破裂裂部部位位修修补补或或子宫切除术。子宫切除术。腹腹腔腔镜镜手手术术：适适用用于于一一般般情情况况稳稳定定，妊妊娠娠囊囊突突向向腹腹腔腔或或膀膀胱胱者者，可可行行病病灶灶切切除除，主主要要针针对对有再生育要求的患者。有再生育要求的患者。n n术后术后HCGHCG下降速度快：下降速度快：1 1周左右周左右n n多数学者认为子多数学者认为子宫宫下段切口妊娠并行下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能。腹腔镜手术腹腔镜手术n n 腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电切术切术n n 术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的中出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及发生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时进修修补。时进修修补。宫腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术n n宫宫宫宫腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜用用用用于于于于CSPCSP的的的的治治治治疗疗疗疗，特特特特别别别别是是是是对对对对孕孕孕孕囊囊囊囊向向向向肌肌肌肌壁壁壁壁间间间间和和和和膀膀膀膀胱胱胱胱部部部部位位位位生生生生长长长长者者者者，腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜下下下下CSPCSP病病病病灶灶灶灶清清清清除除除除术术术术或或或或宫宫宫宫、腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜监视监视监视监视下清下清下清下清宫术宫术宫术宫术，创伤创伤创伤创伤小、恢复快小、恢复快小、恢复快小、恢复快 n n对对对对于于于于孕孕孕孕囊囊囊囊较较较较大大大大或或或或已已已已在在在在局局局局部部部部形形形形成成成成较较较较大大大大包包包包块块块块、血血血血管管管管充充充充盈盈盈盈怒怒怒怒张张张张、血血血血流流流流丰丰丰丰富富富富者者者者，无无无无论论论论开开开开腹腹腹腹或或或或腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜下下下下手手手手术术术术，在在在在打打打打开开开开膀膀膀膀胱胱胱胱反反反反折折折折腹腹腹腹膜膜膜膜、分分分分离离离离粘粘粘粘连连连连过过过过程程程程中中中中，或或或或切切切切开开开开瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕部部部部位位位位薄薄薄薄弱弱弱弱的的的的肌肌肌肌层层层层时时时时，会会会会发发发发生生生生子子子子宫宫宫宫血血血血管管管管破破破破裂裂裂裂而而而而致致致致大大大大出出出出血血血血，应应应应小小小小心心心心谨谨谨谨慎慎慎慎，为为为为保保保保证证证证手手手手术术术术的安全，的安全，的安全，的安全，术术术术前分前分前分前分别别别别予以予以予以予以UAEUAE和和和和MTXMTX辅辅辅辅助治助治助治助治疗疗疗疗子宫动脉栓塞n n适适应应症症n n阴道大出血需阴道大出血需紧紧急止血的患者急止血的患者n n与与MTX或保守的子或保守的子宫宫楔形切除楔形切除术术配合配合n n适适合合血血清清-HCG 超超过过10000 MIU/mL,尤尤其其切切口口瘢瘢痕痕妊妊娠娠处处局局部部血血流流异异常常丰丰富富、年年轻轻、有生育要求者。、有生育要求者。子宫动脉栓塞n n可可可可迅迅迅迅速速速速阻阻阻阻断断断断血血血血流流流流，加加加加速速速速滋滋滋滋养养养养叶叶叶叶细细细细胞胞胞胞活活活活性性性性丧丧丧丧失失失失，减减减减少少少少阴道大出血阴道大出血阴道大出血阴道大出血发发发发生，避免子生，避免子生，避免子生，避免子宫宫宫宫切除切除切除切除n n子子子子宫宫宫宫动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞灌灌灌灌注注注注加加加加化化化化疗疗疗疗使使使使子子子子宫宫宫宫下下下下段段段段局局局局部部部部有有有有高高高高浓浓浓浓度度度度的的的的胚胚胚胚胎胎胎胎毒毒毒毒药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度，有有有有利利利利于于于于尽尽尽尽快快快快杀杀杀杀死死死死胚胚胚胚胎胎胎胎及及及及加加加加速速速速滋滋滋滋养养养养叶叶叶叶细细细细胞胞胞胞活活活活性性性性丧丧丧丧失失失失，而而而而患患患患者者者者全全全全身身身身处处处处于于于于较较较较低低低低的的的的药药药药浓浓浓浓度度度度，降低化降低化降低化降低化疗疗疗疗副作用。副作用。副作用。副作用。n n但但但但子子子子宫宫宫宫动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞是是是是暂暂暂暂时时时时的的的的，仍仍仍仍有有有有发发发发生生生生大大大大出出出出血血血血而而而而需需需需第第第第二次栓塞或子二次栓塞或子二次栓塞或子二次栓塞或子宫宫宫宫切除可能。切除可能。切除可能。切除可能。n n并并并并发发发发症症症症：发发发发热热热热、腹腹腹腹痛痛痛痛、盆盆盆盆腔腔腔腔感感感感染染染染、膀膀膀膀胱胱胱胱瘘瘘瘘瘘、子子子子宫宫宫宫内内内内膜萎膜萎膜萎膜萎缩导缩导缩导缩导致永久性致永久性致永久性致永久性闭经闭经闭经闭经、卵巢早衰等、卵巢早衰等、卵巢早衰等、卵巢早衰等风险风险风险风险子宫切除术n n子子宫宫切除切除术仅术仅用于无法控制的阴道大用于无法控制的阴道大出血，保守治出血，保守治疗疗失失败败或无生育要求者或无生育要求者CSP大出血抢救流程n n观观观观察察察察生生生生命命命命体体体体征征征征，开开开开放放放放静静静静脉脉脉脉通通通通道道道道，补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量，积积积积极极极极抢抢抢抢救失血性休克救失血性休克救失血性休克救失血性休克n n宫缩剂宫缩剂宫缩剂宫缩剂和止血和止血和止血和止血药药药药物（部分患者有效）物（部分患者有效）物（部分患者有效）物（部分患者有效）n n局部局部局部局部压压压压迫止血迫止血迫止血迫止血n n尿管尿管尿管尿管压压压压迫或迫或迫或迫或宫纱宫纱宫纱宫纱填塞止血填塞止血填塞止血填塞止血n n4 4把把把把卵卵卵卵园园园园钳钳钳钳钳钳钳钳夹夹夹夹宫宫宫宫颈颈颈颈的的的的1212、3 3、6 6和和和和9 9点点点点，旋旋旋旋转转转转9090，暂暂暂暂时时时时阻阻阻阻断断断断子子子子宫宫宫宫下段血流，争取下段血流，争取下段血流，争取下段血流，争取时间时间时间时间。n n双双双双侧侧侧侧子子子子宫宫宫宫动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞止止止止血血血血；在在在在积积积积极极极极抢抢抢抢救救救救休休休休克克克克的的的的同同同同时时时时，迅速行迅速行迅速行迅速行UAEUAE，止血效果，止血效果，止血效果，止血效果满满满满意意意意n n开腹病灶切除开腹病灶切除开腹病灶切除开腹病灶切除术术术术全子全子全子全子宫宫宫宫切除切除切除切除术术术术 预防预防n n瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生年龄都有可能发生CSPn n降低剖宫产率降低剖宫产率n n提高子宫切口缝提高子宫切口缝 合技术合技术n n减少刮宫的次数减少刮宫的次数 总结总结n n1.CSP1.CSP分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，但危险性极大，且并发症多。但危险性极大，且并发症多。但危险性极大，且并发症多。但危险性极大，且并发症多。n n2.2.早期诊断是关键，可降低治疗风险。早期诊断是关键，可降低治疗风险。早期诊断是关键，可降低治疗风险。早期诊断是关键，可降低治疗风险。n n3.3.对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对CSPCSP可疑可疑可疑可疑者应行者应行者应行者应行MRIMRI。n n4.4.治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。n n5.5.手术治疗效果好，恢复快手术治疗效果好，恢复快手术治疗效果好，恢复快手术治疗效果好，恢复快。n n6.6.药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。n n7.7.子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加用用用用MTXMTX，刮宫术等治疗方法。，刮宫术等治疗方法。，刮宫术等治疗方法。，刮宫术等治疗方法。n n8.8.治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。并签署知情同意书。并签署知情同意书。并签署知情同意书。谢谢！