剖宫产瘢痕妊娠诊治.pptx

剖宫产瘢痕妊娠的诊治剖宫产瘢痕妊娠的诊治铜仁华夏医院铜仁华夏医院 妇产科妇产科 孙程孙程剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠o随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（娠（CSPCSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势床发病率已呈现出上升趋势o常常易误诊常常易误诊o导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子紧急开腹手术切除子宫等宫等 严重危害女性的身心健康。严重危害女性的身心健康。子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠o剖剖宫宫术术后后子子宫宫疤疤痕痕妊妊娠娠。是是妊妊娠娠着着床床于于剖剖宫宫产产疤疤痕痕处处，一种罕见的异位妊娠。一种罕见的异位妊娠。定义：定义：o广广义义：胚胚胎胎或或滋滋养养叶叶组组织织，因因子子宫宫内内膜膜损损伤伤，如如剖剖宫宫产产，人人工工流流产产子子宫宫内内膜膜炎炎造造成成缺缺陷陷或或内内异异症症、子子宫宫肌肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。o狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。o两种妊娠结局两种妊娠结局o（1 1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展o结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。甚至切除子宫。（2 2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植o滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命.o治疗原则治疗原则o一经确诊应立即终止妊娠一经确诊应立即终止妊娠.o目的目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则出血为原则o本病目前尚无统一治疗方案本病目前尚无统一治疗方案.剖宫产瘢痕妊娠有两种形式剖宫产瘢痕妊娠有两种形式o外生性：外生性：n朝向朝向子宫肌层子宫肌层和浆膜层和浆膜层生长生长。o内生型：内生型：n植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。o然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将CSPCSP分为三型更合适：分为三型更合适：型：型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：瘢痕型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。囊周围局部肌层血流信号丰富。型：包块型或者类滋型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高界限不清，局部血流信号丰富，可探及高排排低低阻阻的血流的血流频谱。频谱。病理学基础病理学基础o子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因o滋滋养养层层发发育育迟迟缓缓致致受受精精卵卵着着床床延延迟迟，着着床床于于子子宫下段宫下段o子子宫宫瘢瘢痕痕处处肌肌层层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此此症的病理学基础。症的病理学基础。o子子宫宫肌肌层层瘢瘢痕痕组组织织缺缺氧氧、底底蜕蜕膜膜缺缺陷陷和和过过多多滋滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素高危因素o剖剖宫宫产产、诊诊刮刮和和人人工工流流产产、子子宫宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫宫内内膜膜炎炎、宫宫腔腔镜镜手手术术、子子宫宫动脉栓塞和宫腔放疗动脉栓塞和宫腔放疗o子子宫宫切切口口单单层层缝缝合合之之植植入入胎胎盘盘发发生生率率高高于于多多层层缝缝合。合。o多多次次剖剖宫宫产产后后，瘢瘢痕痕面面积积增增大大，子子宫宫前前壁壁由由于于血血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损CSP诊断诊断o病史病史o临床表现临床表现o影像学检查影像学检查n阴道彩超阴道彩超n三维三维B 超超nMRI临床表现：临床表现：无特异性无特异性oCSP临床表现可早至孕临床表现可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周出周出现。现。o早孕：早孕：孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术诊为不全流产行清宫术时大量出血时大量出血临床表现：临床表现：无特异性无特异性o中孕：中孕：n子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。诊断方法诊断方法oB超超oMRIo诊断性宫腔镜和腹腔镜等诊断性宫腔镜和腹腔镜等早孕超声检查早孕超声检查阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术的最基本检查技术1997年有学者提出了如年有学者提出了如下诊断标准下诊断标准1.宫腔空虚，无妊娠宫腔空虚，无妊娠组织组织2.子宫颈管内无妊娠子宫颈管内无妊娠依据依据3.子宫峡部前壁（瘢子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育痕）见孕囊生长发育4.膀胱与孕囊间无正膀胱与孕囊间无正常的子宫肌层常的子宫肌层 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）u 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）o 治疗治疗剖宫产瘢痕妊娠的剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的治疗目的o保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。留生育能力为目的。o手术治疗：清除病灶、控制出血手术治疗：清除病灶、控制出血,尽量避尽量避免直接行清宫术免直接行清宫术,尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。o观察：观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况注；阴道出血及腹痛情况治疗方案治疗方案o药物治疗药物治疗nMTX MTX、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮、5-FU5-FU或联合用药或联合用药o手术治疗手术治疗n保守性手术治疗保守性手术治疗o清宫术清宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞n子宫切除子宫切除药物治疗药物治疗o适应症适应症n无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层周，妊娠物距浆膜层3mm的的CSP，尤其是血，尤其是血-HCG 5000m Iu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗o用药途径用药途径n有全身用药有全身用药n超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等oMTX药物治疗的成功率可达药物治疗的成功率可达80%，极少一部分患者需切极少一部分患者需切除子宫除子宫o并发症：并发症：n血血-HCG下降缓慢下降缓慢n可能发生大出血或子宫破裂可能发生大出血或子宫破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治疗药物保守治疗o有效，但时间明显长于手术治疗；有效，但时间明显长于手术治疗；o患者精神压力大；患者精神压力大；o有抢救出血的应急措施；有抢救出血的应急措施；o甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）治疗）治疗方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识o适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的CSPCSP。最常用的药物。最常用的药物为为MTXMTX。o(1(1）全身给药）全身给药 剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg计算，或按体表面积计算，或按体表面积如如50mg/m50mg/m2 2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血HCGHCG下降大于下降大于50%50%，停药观察。，停药观察。o(2(2）局部应用）局部应用 剂量为剂量为5-50mg5-50mg不等，以不等，以16-2016-20号穿刺针号穿刺针行囊内或包块内注射。行囊内或包块内注射。o(3(3）MTXMTX治疗的注意事项治疗的注意事项 MTX MTX治疗有效，但疗期长，并治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子o宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血围血流信号的变化，定期测定血HCGHCG水平，以了解治疗水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血少甚至消失。血HCGHCG下降不满意或高速低阻血流信号持下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能；应用可能；应用MTXMTX保守治疗的保守治疗的CSPCSP患者，在血患者，在血HCGHCG下降至下降至50IU/L50IU/L或正常后可在或正常后可在B B超监护下行清宫术，以缩短治疗超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；时间，减少大出血的风险；MTXMTX有致畸作用，治疗后需有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。停药数月后方可再次妊娠。o米非司酮米非司酮使用方式：使用方式：50mg50mg，每，每12 h 112 h 1次，共次，共3 3次，然后次，然后25 mg25 mg，每，每12 h 112 h 1次或每天次或每天1 1次，连用次，连用7 7天。天。o两药物联合两药物联合oMTXMTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率两药联合治疗成功率81.281.2监测监测o保保守守治治疗疗的的患患者者应应在在治治疗疗后后密密切切观观察察、随随访访血血-HCG直到正常直到正常o血血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子监测是治疗成功与否的重要预测因子o持持续续的的胎胎心心搏搏动动或或孕孕囊囊增增大大伴伴血血-HCG升升高高，表明治疗失败。表明治疗失败。手术治疗手术治疗o手手术术的的优优势势在在于于切切除除妊妊娠娠组组织织的的同同时时能能够够进进行行瘢痕的修补，同时避免了药物治疗的毒性作用。瘢痕的修补，同时避免了药物治疗的毒性作用。o手术治疗手术治疗CSPn保守性手术保守性手术o刮宫术刮宫术并发严重出血刮宫术刮宫术并发严重出血oCSP是刮宫术的禁忌证。是刮宫术的禁忌证。oCSP孕孕囊囊并并不不在在宫宫腔腔内内，绒绒毛毛植植入入在在子子宫宫下下段段剖剖宫宫产产切切口口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织。瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织。n强调强调o不不推推荐荐对对所所有有患患者者均均贸贸然然行行清清宫宫术术，因因为为对对于于不不恰恰当当的的患患者者选选用用清清宫宫术术，不不仅仅可可能能反反复复多多次次清清宫宫均均告告失失败败，而而且且会会导致致命性的大出血。导致致命性的大出血。经腹手术治疗经腹手术治疗o1978年年首首次次报报道道采采用用经经腹腹子子宫宫楔楔形形切切除除修修补补术术成成功功治治疗疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。o 开开腹腹切切开开子子宫宫取取出出孕孕囊囊并并修修补补子子宫宫瘢瘢痕痕是是CSP最最好好的的治治疗选择。疗选择。o即使是孕周较大的即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效，子宫楔形切除仍有效o切切除除旧旧瘢瘢痕痕清清除除了了残残留留妊妊娠娠物物，而而且且消消除除了了瘢瘢痕痕部部位位的的微小腔隙，减少了复发微小腔隙，减少了复发o腹腔镜治疗用于孕腹腔镜治疗用于孕 10周的周的CSPo宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血HCGHCG值较高，术前可行值较高，术前可行MTXMTX治疗，超声检查血治疗，超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血中出血o 开开腹腹手手术术：适适用用于于病病变变部部位位破破裂裂或或刮刮宫宫、人人流流，导导致致穿穿孔孔病病情情危危重重者者可可行行破破裂裂部部位位修修补补或或子子宫宫切除术。切除术。腹腹腔腔镜镜手手术术：适适用用于于一一般般情情况况稳稳定定，妊妊娠娠囊囊突突向向腹腹腔腔或或膀膀胱胱者者，可可行行病病灶灶切切除除，主主要要针针对对有有再生育要求的患者。再生育要求的患者。o术后术后HCGHCG下降速度快：下降速度快：1 1周左右周左右o多数学者认为子多数学者认为子宫宫下段切口妊娠并行下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能。腹腔镜手术o 腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电切术切术o 术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时进修修补。进修修补。宫宫腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术o宫宫腹腹腔腔镜镜用用于于CSP的的治治疗疗，特特别别是是对对孕孕囊囊向向肌肌壁壁间间和和膀膀胱胱部部位位生生长长者者，腹腹腔腔镜镜下下CSP病病灶灶清清除除术术或或宫宫、腹腹腔腔镜镜监监视视下下清清宫术宫术，创伤小、恢复快，创伤小、恢复快 o对对于于孕孕囊囊较较大大或或已已在在局局部部形形成成较较大大包包块块、血血管管充充盈盈怒怒张张、血血流流丰丰富富者者，无无论论开开腹腹或或腹腹腔腔镜镜下下手手术术，在在打打开开膀膀胱胱反反折折腹腹膜膜、分分离离粘粘连连过过程程中中，或或切切开开瘢瘢痕痕部部位位薄薄弱弱的的肌肌层层时时，会会发发生生子子宫宫血血管管破破裂裂而而致致大大出出血血，应应小小心心谨谨慎慎，为为保保证证手手术术的的安安全全，术前分别予以，术前分别予以UAE和和MTX辅助治疗辅助治疗子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞o适应症适应症n阴道大出血需紧急止血的患者阴道大出血需紧急止血的患者n与与MTX或保守的子宫楔形切除术配合或保守的子宫楔形切除术配合n适适合合血血清清-HCG 超超过过10000 MIU/mL,尤尤其其切切口口瘢瘢痕痕妊妊娠娠处处局局部部血血流流异异常常丰丰富富、年轻、有生育要求者。年轻、有生育要求者。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞o可可迅迅速速阻阻断断血血流流，加加速速滋滋养养叶叶细细胞胞活活性性丧丧失失，减减少少阴阴道道大出血发生，避免子宫切除大出血发生，避免子宫切除o子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞灌灌注注加加化化疗疗使使子子宫宫下下段段局局部部有有高高浓浓度度的的胚胚胎胎毒毒药药物物浓浓度度，有有利利于于尽尽快快杀杀死死胚胚胎胎及及加加速速滋滋养养叶叶细细胞胞活活性性丧丧失失，而而患患者者全全身身处处于于较较低低的的药药浓浓度度，降降低低化化疗疗副副作用。作用。o但但子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞是是暂暂时时的的，仍仍有有发发生生大大出出血血而而需需第第二二次次栓塞或子宫切除可能。栓塞或子宫切除可能。o并并发发症症：发发热热、腹腹痛痛、盆盆腔腔感感染染、膀膀胱胱瘘瘘、子子宫宫内内膜膜萎萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险子宫切除术子宫切除术o子宫切除术仅用于无法控制的阴道大子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者出血，保守治疗失败或无生育要求者CSP大出血抢救流程大出血抢救流程o观观察察生生命命体体征征，开开放放静静脉脉通通道道，补补充充血血容容量量，积积极极抢抢救救失血性休克失血性休克o宫缩剂和止血药物（部分患者有效）宫缩剂和止血药物（部分患者有效）o局部压迫止血局部压迫止血n尿管压迫或宫纱填塞止血尿管压迫或宫纱填塞止血n4把把卵卵园园钳钳钳钳夹夹宫宫颈颈的的12、3、6和和9点点，旋旋转转90，暂暂时时阻阻断断子子宫宫下段血流，争取时间。下段血流，争取时间。o双双侧侧子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞止止血血；在在积积极极抢抢救救休休克克的的同同时时，迅迅速速行行UAE，止血效果满意，止血效果满意o开腹病灶切除术全子宫切除术开腹病灶切除术全子宫切除术 预防o瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生龄都有可能发生CSPo降低剖宫产率降低剖宫产率o提高子宫切口缝提高子宫切口缝 合技术合技术o减少刮宫的次数减少刮宫的次数 总结o1.CSP分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，但危险性极大，且并发症多。但危险性极大，且并发症多。o2.早期诊断是关键，可降低治疗风险。早期诊断是关键，可降低治疗风险。o3.对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对对于有剖宫产术史人流前，必须确认孕囊位置，对CSP可疑者可疑者应行应行MRI。o4.治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。治疗应以去除病灶，保全子宫为目的。o5.手术治疗效果好，恢复快手术治疗效果好，恢复快。o6.药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。药物保守治疗同时，应做好手术治疗准备。o7.子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加用子宫动脉栓塞有效，安全，但花费较高。治疗同时还应予加用MTX，刮宫术等治疗方法。，刮宫术等治疗方法。o8.治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，治疗的方法有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。并签署知情同意书。谢谢！