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浅论妊娠合并梅毒的临床诊治【摘 要】 梅毒是一种传染性极强的妇科常见病，可通过性传播、血液传播，妊娠时可通过胎盘传染给胎儿，若不采取积极措施将会导致不良的妊娠结局。本文作者结合自己的临床经验和国内外文献报道，对妊娠合并梅毒的发病机制、流行病学特点、危险因素、临床表现、诊治和预防措施进行介绍，为妊娠合并梅毒的有效防治提供建议。 【关键词】 妊娠；梅毒；发病机制；诊治；预防 Clinical Diagnosis and Treatment of Syphilis DuringTILIWALDI Abstract Syphilis is a highly contagious common gynecological diseases, has the characteristics of sexual and blood transmission. In the period of pregnancy, it can be transmitted through the placenta to the fetus, and will caused, in the case of failure to take active measures, serious pregnancy consigance. The author describes, on the basis of own clinical experiences and literature reports, the pathogenesis, epidemiological characteristics, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, treatment and preventive measures of syphilis during pregnancy, for providing some beneficial recommendations for the effective prevention and treatment of syphilis during pregnancy.Kewords 梅毒是由苍白螺旋体引起的一种全身性传染病，而发生在妊娠期的梅毒就称为妊娠梅毒。梅毒感染可侵犯皮肤、黏膜以及许多组织器官，并可通过胎盘感染胎儿，对母婴造成极大的危害。妊娠合并梅毒可导致流产、死胎、死产、早产、胎儿畸形、先天梅毒儿、产后出血1。由于妊娠梅毒大多数表现为潜伏梅毒，并且非性病科医生往往缺乏全面的性病知识，临床易出现误诊漏治。近年来，我国妊娠合并梅毒的发病率不断升高，各医院收治的该病病例数也呈现逐年上升趋势。本文作者结合自己的临床经验和有关文献资料，就妊娠合并梅毒的有关特征及临床诊治进展作一综述。 1 妊娠合并梅毒的发病机制 梅毒螺旋体通过两个途径影响胎儿，一是经过脐静脉血进入胎儿体内；二是感染胎盘，导致胎盘功能严重障碍1。妊娠合并梅毒感染的不良结局为梅毒血清学检查阴性者的12 倍。梅毒螺旋体的致病性在于其表面的黏多糖和黏多糖酶，能够与富含黏多糖基质的组织(如皮肤、主动脉、眼、肝脏、胎盘、脐带等)结合，并分解组织的黏多糖基质造成组织损伤。垂直传播可以发生在妊娠的任何时期和梅毒感染的任何阶段。一般认为，在妊娠16 周之前，由于梅毒螺旋体不易穿过细胞滋养细胞层，因此胎儿一般不会被感染。妊娠16 周以后，由于绒毛膜滋养细胞逐渐萎缩，失去对螺旋体的阻碍作用，因此梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿。各期妊娠梅毒对胎儿的影响程度不同。孕妇患早期梅毒时胎儿感染率高，约为70100%，患晚期梅毒时胎儿被感染的机会明显减小，但不能因此放松对妊娠期间晚期梅毒的治疗。 2 流行病学特点及危险因素 流行病学特点 经济不发达的国家梅毒患病率一般比发达国家高，比如，巴西中心医院3047 例孕妇中梅毒检出率为%；俄罗斯梅毒检出率从1978 年1992年的小于30/10 万到1995 年的175/10 万；非洲撒哈拉以南的埃塞俄比亚每年约有5%的孕妇因感染梅毒而流产。在北欧和美国梅毒血清学阳性的孕妇占%。李佳玟等报道，国内20002003年期间妊娠合并梅毒发病率为%。上海市2000 年为%，海口市2001 年为%，而福州市2003 年达7%。 危险因素 包括：第一次性生活年龄低于17 岁；既往有自然流产、死胎、死产、早产等不良妊娠结局病史；产检次数少，其中只有43%的妇女有少于6 次的产前检查；其他因素：受教育程度和生活水平低、怀孕期间有性生活、单身、第一次怀孕年龄小、既往有梅毒病史等均是娩出梅毒儿的高危因素。 3 临床表现及诊断临床表现 妊娠期特殊的生理状态导致患者处于免疫能力较低的状态，较易患梅毒感染，而且患梅毒多无临床症状，孕期合并梅毒者潜伏梅毒占绝大多数，隐性感染率在90 %以上9,10。 诊断 目前对梅毒螺旋体感染的诊断方法包括血清学试验11,12、脑脊液检查13和宫内诊断14等三种。其中，血清学试验是最常用的手段。该方法分两类：非螺旋体试验：主要为VDRL 和RPR 试验。梅毒感染后48 周，上述试验可呈阳性反应，对一期、潜伏期、晚期梅毒的敏感性达6090%；对二期梅毒的敏感性近100%；其中RPR 试验更适合于早期诊断梅毒。螺旋体试验：特异性的螺旋体抗体试验为TP 的抗原成分发生特异性反应，用TP-ELISA 方法检测螺旋体IgG 和IgM 的抗体敏感性高，对一期梅毒的诊断灵敏度为%，对非梅毒血清的诊断特异性为100 %。TP-ELISA 方法被公认为梅毒血清学诊断实验的首选方法。 妊娠梅毒诊断的确诊需要把病史、体格检查、B 超和血清学检验结合起来判断，血清学重复试验有时相当重要。妊娠合并梅毒的诊断标准：RPR 和TPPA 两项均为阳性之孕妇，以往没有明确的梅毒诊断及治疗史；孕妇本人或配偶有婚外性行为，本人有流产、早产、死产、死胎史或分娩梅毒儿；具有各期梅毒的临床症状和体征。4 治疗和预防青霉素是治疗梅毒的首选药物，也是妊娠梅毒的惟一有效治疗用药。青霉素能更好地通过血脑屏障和胎盘进入脑脊液和胎儿血循环，维持有效药物浓度，达到杀梅毒螺旋体的作用。临床研究已证实大剂量水剂青霉素治疗妊娠梅毒取得了满意的疗效11。对于青霉素过敏者,可换用红霉素，但疗效不如青霉素12。美国疾病控制中心2006 年公布的梅毒治疗指南指出，青霉素是妊娠梅毒感染的首选药物，感染梅毒的孕妇若处于早期梅毒或早期潜伏梅毒可给予苄星青霉素240 万U 肌肉注射，每周1 次，连续使用12 周；对晚期梅毒或晚期潜伏梅毒给予苄星青霉素240 万U 肌肉注射，每周1 次，连用3 周15。中国2000 年卫生部颁布治疗制定的统一方案是，早期妊娠梅毒给予普鲁卡因青霉素G80 万U/d肌注，连续10 天为1 疗程。对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg，每日4 次；早期梅毒疗程为15 天，二期复发梅毒及晚期梅毒疗程为30 天。红霉素的有效性不及青霉素。妊娠梅毒的治疗规则是要足量治疗，特别是加强对妊娠早期或中期梅毒的治疗，可减少胎传梅毒的发生和降低新生儿死亡率及死胎死产率，得到有效诊治的妊娠梅毒，能很好控制流产、早产、死胎及死产及梅毒儿的发生，可以不终止妊娠。此外，对于妊娠梅毒的患者，要加强对其及家属的健康教育，不能歧视病人，要鼓励其树立信心，减轻对梅毒的恐惧感, 保持良好的情绪、营养与适当的锻炼,遵照医嘱, 规范治疗，定期复查，就可以有效地控制妊娠梅毒对母体及新生儿的危害。参考文献1 李丽,刘敏,王芳. 妊娠合并梅毒121 例临床分析J. 中国妇幼健,2009,24(29):4087-4089. Mavrov GI,Gounenko TV. Clinical and epidemiological features of syphilis in pregnant women: the course and outcome of pregnancyJ. Gynecol Obstet Invest,2001,52(2):114 118. 梁平,李彬,邹江峰,等.阿奇霉素治疗妊娠梅毒预防先天性梅毒的临床观察J. 中国皮肤性病学杂志,2007,21(1) :38 40. 兰建平,欧阳晓勇.妊娠梅毒对胎儿的影响及防治措施J.中国优生与遗传杂志, 2007, 15: 101-102. Rodrigues CS,Guimaraes MD. Syphilis positivity in puerperal women:still a challenge in BrazilJ.Rev Panam Salud Publica,2004,16 (3):168-175. Genc M Ledger. Syphilis in pregnancyJ.Sex Transm Infect,2000,76(2):7379. 李佳玟,李天成,王俐,等.妊娠合并梅毒85 例临床分析J.中国皮肤性病学杂志,2006,20(4):226-228. 董悦.对围产期TORCH 感染筛查的重新评价J. 中华妇产科杂志,2004,39(11):725. Berman SM. Maternal syphilis:pathophysiology and treatmentJ. Bull World Health Organ, 2004,82(6):433-438. 10 Labbe AC,Mendonca AP,Alves AC, etimpact of syphilis,HIV-1 and HIV-2on pregnancy outcome in Bissau,Guinea-BissauJ.Sex transm Dis,2002,29 (3):157167.11 张肖民,张荣娜,等.妊娠合并梅毒192 例临床分析J. 中华妇产科杂志,2004,39(10):682-686.12刘冬先,徐昌敏,严小枫,等.妊娠梅毒58 例流行特征及预后分析J.中华医院感染学杂志,2009,19 (8):926-929.13 Lukehart SA，Hook EW，Baker-Zander SA，et al. Invision of the central nervous system by treponema pallidum:Implieations of diagnosis and treatment. Ann Intern Med，1988,109:855.14 Wendel GD，Sanchez PJ，Peters MT，et a1. Identification Of treponema pallidum and treament during ，1986，256: 2561.15 DondersGG. Treatment of sexually transmitted bacterial diseases in pregnant women J. Drugs, 2000, 59: 477.