免疫因素反复种植失败患者成功妊娠1例_何红梅.pdf

J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践域软组织密度肿块，形态不规则，最终病检提示 PMEC。2 2病理特点PEMC 均由未角化的黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞组成，肿瘤间质均呈现不同程度的透明变性，部分可观察到钙化及坏死。对于免疫组化来说，CK7、Muc5AC、P63、P40 表达阳性，TTF-1、HE-2、Napsin A 表达阴性，Ki-67范围为 2%80%。此外，大约 2/3 的 PMEC 中可以检测到MAML2 基因易位6，并且 MAML2 基因易位和较低的形态分级与良好的预后相关。PMEC 因发病率低且其组织学成分复杂多样，没有一种免疫组化染色可以确定其诊断，因此小样本活检很难诊断。本例患者首次活检虽诊断为 PMEC，但组织太少于我院再次进行肺穿刺活检确诊。2 3治疗目前 PMEC 的治疗并不统一，检索国内外文献均推荐以手术为主综合治疗。PMEC 分为低级别癌及高级别癌，不同类型患者的总体生存率及选择的治疗不相同:低级别者进行完全手术切除可获益，而高级别者术后可常规接受放疗或化疗4。根治性手术以实现 0 切除、纵隔淋巴结清扫并尽可能保护肺组织7-8。对于不可手术的晚期患者治疗方案同非小细胞肺癌。化疗方案包括:培美曲塞+顺铂、紫杉醇+顺铂、吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、长春瑞滨+顺铂。近年来，EGF-TKI 在 EGF 基因突变肺癌患者的治疗中地位突出。值得注意的是，即使没有 EGF 基因突变，仍有许多患者口服 EGF-TKI 治疗后获益。而对于单发的远处转移，局部放疗联合 EGF-TKI 治疗同样是可供参考的选择9。对于本例患者，由于经济原因，采用化疗联合放疗，目前放疗结束，尚未进行疗效评价，需继续随访观察。2 4预后对于 PMEC 的预后取决于肿瘤的分级、切除的完整性和淋巴结的状态10，年龄、肿瘤大小和病理因素是DFS 和 OS 的独立预后因素。对于老年患者而言，T 分期是DFS 和 OS 的唯一预后因素2。肺黏液表皮样癌的 1 年、3年、5 年生存率分别为 65 5%90 7%、51 2%81 6%、39 4%72 9%，中位生存时间 37 60 个月8，11-12。总之，由于 PMEC 发病率低，目前尚无大型、多中心的研究，治疗方式尚无统一的指南及专家共识，治疗方案多以手术为主的综合治疗，靶向治疗有一定疗效，但仍需进一步研究。参考文献 1Falk N，Weissferdt A，Kalhor N，et al Primary Pulmonary SalivaryGland-type Tumors:A eview and UpdateJ Adv Anat Pathol，2016，23(1):13-23 2Hsieh CC，Sun YH，Lin SW，et al Surgical outcomes of pulmonarymucoepidermoid carcinoma:A review of 41 casesJ PLoS One，2017，12(5):e176918 3Wang M，Ouyang S，Sun P，et al Pulmonary mucoepidermoidcarcinoma in Chinese population:a clinicopathological and ra-diological analysisJ Int J Clin Exp Pathol，2015，8(3):3001-3007 4Kalhor N，Moran CA Pulmonary mucoepidermoid carcinoma:diag-nosis and treatmentJ Expert ev espir Med，2018，12(3):249-255 5Cheng DL，Hu YX，Hu PQ，et al Clinicopathological and multisec-tion CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma J Clin adiol，2017，72(7):610-611 6Huo Z，Wu H，Li J，et al Primary Pulmonary Mucoepidermoid Car-cinoma:Histopathological and Moleculargenetic Studies of 26 Cases J PLoS One，2015，10(11):e143169 7Yu Y，Song Z，Gao H，et al EGF L861Q mutation is a frequentfeature of pulmonary mucoepidermoid carcinomaJ J Cancer esClin Oncol，2012，138(8):1421-1425 8Yamamoto T，Nakajima T，Suzuki H，et al Surgical treatment ofmucoepidermoid carcinoma of the lung:20 years experienceJ Asian Cardiovasc Thorac Ann，2016，24(3):257-261 9Yan H，Li X，Peng Y，et al Apatinib and fractionated stereotacticradiotherapy for the treatment of limited brain metastases from pri-mary lung mucoepidermoid carcinoma:A case reportJ Medicine(Baltimore)，2020，99(43):e22925 10屈贵东，施云飞 肺粘液表皮样癌并 ALK 基因突变 1 例及文献复习 J 临床肺科杂志，2019，24(4):774-776 11Hou J，Wang H，Zhang G，et al Mucoepidermoid Carcinoma of theLung:eport of 29 Cases J Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2017，20(3):168-174 12Zhang XP，Hu PZ，Shen SS，et al Clinical characteristics andprognostic analyses of 87 patients with pulmonary mucoepidermoidcarcinoma J Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2018，40(6):452-455收稿日期 2022 10 24(编辑雅文)免疫因素反复种植失败患者成功妊娠 1 例何红梅刘容菊陈雪梅广东省东莞市松山湖中心医院生殖医学中心523326关键词反复种植失败免疫因素自然杀伤细胞Foxp3中图分类号:714 8文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.069反复种植失败(IF)是辅助生殖技术发展的瓶颈，在接受体外受精胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单精子注射(In-tracytoplasmic sperm injection，ICSI)治疗的患者中发生率约10%。关于 IF 的定义，目前尚无广泛接受的专家共识或指南。目前较为公认的定义是:经过 3 次以上移植周期，且累积移植至少 4 枚优质卵裂期胚胎而未达到临床妊娠1。IF的病因繁多且复杂。在 IF 诊疗过程中，临床医生一般会先行常规病因筛查确定 IF 病因，进而对因治疗。常规筛查包括女性子宫因素、遗传因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态及男性因素。经过处理后能帮助一部分 IF 患者成功8341医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac妊娠，但仍有约 60%的患者在常规筛查中未见异常，临床医生常常对此束手无策。近年研究发现，免疫因素可能是 IF的重要发病机制，部分免疫治疗手段在一定程度上提高了妊娠率，但是目前尚无公认有效的免疫治疗方法。本文报道 1例免疫因素反复种植失败患者，旨在通过回顾性分析提高临床医生对免疫因素反复种植失败的诊疗认知。1病例资料患者女，33 岁，主因“未避孕未孕4 年余”于2022 年2 月在我科就诊。患者 2016 年 1 月结婚，双方初婚，婚后同居，性生活正常，婚后未避孕未孕。平素月经规律，6/27 32d，量中，无痛经。2018 年 4 月在外院行子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅。2018 年 9 月夫妻双方染色体核型分析正常。2018 年 912 月在外院诊断:原发性不孕症，予人工授精 3个周期，均有排卵，未孕。2019 年 12 月来我院要求行 IVF 助孕，门诊诊断:(1)原发性不孕症，(2)反复人工授精失败。2019 年 12 月行 IVF 常规术前检查，抗苗勒氏管激素:1 88ng/ml;余项检查未见异常。2020 年 3 月行 IVF 第一周期，采用拮抗剂方案，获卵 8 枚，获得 1 枚 D3 可用胚胎，因 HCG 日孕酮升高，取消新鲜胚胎移植，行胚胎冷冻。2020 年 5 月行IVF 第二周期，采用拮抗剂方案，获卵 10 枚，获得 3 枚 D3 可用胚胎，新鲜移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:8C、9C)，术后予口服黄体酮胶囊0 15g bid、固肾安胎丸 6g tid;肌注黄体酮注射液 60mg qd，本周期未孕，其余胚胎继续培养，未形成囊胚。2020 年 7 月行 IVF 第三周期，采用长方案，获卵 10枚，获得 4 枚 D3 可用胚胎，新鲜移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:7C、8C)，术后用药同前，本周期未孕，其余胚胎继续培养，未形成囊胚。2020 年 7 月行子宫内膜活检术，病理报告示:子宫内膜呈分泌期改变，未见明确慢性子宫内膜炎证据，免疫组化结果:CD38()、CD138()。2020 年 10 月查同型半胱氨酸:9 78mol/L，偏高;叶酸代谢能力较弱，予口服活性叶酸片 1 片 qd 治疗;外周血淋巴细胞亚群分析:B 细胞/淋巴细胞:9%;外周血 NK 细胞/淋巴细胞:19%，偏高;Th1/Th2 相关细胞因子、维生素 D、风湿四项、系统性红斑狼疮相关抗体、干燥综合征相关抗体、蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶均未见异常。2020 年 12 月行 IVF 第四周期，采用拮抗剂方案，获卵 8 枚，获得 3 枚 D3 可用胚胎，患者要求取消新鲜胚胎移植，冷冻 2 枚 D3 胚胎，其余胚胎继续培养，未形成囊胚。2021 年 3 月行冻融胚胎移植(FET)第一周期，采用激素替代治疗(HT)方案，因 NK 细胞比例偏高，胚胎移植前 3d予单次静脉滴注免疫球蛋白 20g，移植 2 枚 D3 胚胎(胚胎评分:5C、8C)，黄体转化日及移植日肌注 HCG 4 000IU，术后予口服环孢素软胶囊 50mg bid、补佳乐 3mg bid、黄体酮胶囊 0 15g bid、固肾安胎丸 6g tid 及活性叶酸片 1 片 qd、肌注黄体酮注射液 60mg qd，本周期未孕。患者移植 3 次胚胎，其中 4 枚是优质胚胎，均未妊娠，补充诊断:反复种植失败。2021 年 5 月行 IVF 第五周期，采用拮抗剂方案，获卵 13 枚，获得 2 枚 D3 可用胚胎，患者要求冷冻。2021 年 8 月查抗磷脂抗体检测 6 项、非典型抗磷脂抗体 4 项、抗核抗体检测 9项、血小板聚集功能检测、血栓弹力图检测、同型半胱氨酸、D-D 二聚体未见异常。2021 年 10 月查外周血自然杀伤淋巴细胞功能试验、辅助性 T 细胞亚群 Th1、Th2 细胞计数未见异常;外周血 NK 细胞/淋巴细胞:18 9%，子宫内膜免疫细胞检测示:Foxp3 阳性细胞率 0 032%，偏低，余项正常;子宫内膜Th1/Th2 比率正常。2021 年 11 月月经干净后予 HCG 行宫腔灌注，500IU/次，每 3d 灌注 1 次，共 4 次，黄体中期复查子宫内膜 Foxp3 阳性细胞率0 048%。2022 年2 月行 FET 第二周期，HT 方案，2022 年 2 月 26 日予静脉滴注免疫球蛋白20g，2022 年 3 月 1 日宫腔灌注 HCG 500IU 后立即移植 2 枚D3 胚胎(胚胎评分:8C、10C)，黄体转化日及移植日肌注 HCG 4 000IU，术后予口服环孢素软胶囊 50mg bid、补佳乐4mg bid、黄体酮胶囊0 2g bid、固肾安胎丸 6g tid 及活性叶酸片 1 片 qd、阴道塞雪诺酮 90mg qd。2022 年 3 月 15 日查血HCG 873 3mIU/ml。2022 年 4 月 4 日查 B 超示:宫内早孕，胚胎存活(相当于约 6 孕周)。2022 年 4 月 17 日复查 B 超示:宫内早孕，单活胎(相当于约 9 孕周)，予停环孢素。2022年 5 月 12 日 B 超示:宫内早孕，单活胎(相当于 12+孕周)，NT 正常。2讨论IF 是生殖领域的一个难题，要想解决难题需要积极寻找病因及其治疗方法。对于很多生殖医生来说，常规病因筛查及处理都比较容易，但是免疫因素的检查及治疗较难。为了探讨 IF 患者免疫因素的诊疗，本文报道 1 病例。该病例移植 3 次胚胎均未妊娠，其中移植优质胚胎 4 枚，据此，得出反复种植失败的诊断并不难，但是难点在于免疫因素的查找和处理。所以需要了解本病例相关的免疫因素对 IF 的影响，及其治疗方法。外周血 NK 细胞约占外周血淋巴细胞的 10%15%，具有较高的细胞毒性，可通过复杂的免疫因子作用影响母胎对话造成胚胎着床失败。研究发现 IF 患者外周血的 NK 细胞比例高于非 IF 人群，IF 的发生与 NK 细胞比例增高有一定的相关性2。目前临床中并没有判定 NK 细胞比例异常的统一标准。1996 年 Beer 等首先提出 NK 细胞比例 12%可以作为复发性流产的高危因素，近年来有学者提出将外周血 NK 细胞比例 18%定义为复发性流产的特异性指标，有研究发现，IF 患者的 NK 细胞比例18%对卵巢功能有害3。基于上述研究，结合本病例的检测结果，笔者认为该患者 NK 细胞比例偏高，可能是导致 IF 的一个原因。关于 IF 患者高 NK 细胞比例的治疗方法目前尚未在临床得到广泛应用，仍处于试验阶段。研究发现，静滴免疫球蛋白或口服环孢素可以降低 NK 细胞数量，提高 IF 患者的妊娠率和活产率4-6。关于免疫球蛋白的用药时机亦不统一，有学者在胚胎移植前 2d 单次使用7，有在胚胎移植前 3d 或移植前 24h 内开始使用，确定妊娠后每 3 4 周用 1 次，直至妊娠 32 周4，用量一般是 400mg/kg。环孢素是一种免疫抑制剂，可以促进滋养细胞增殖和侵袭能力，是妊娠期的安全用药。由于免疫球蛋白是血制品，使用有一定的风险，且价格昂贵，所以本病例仅在胚胎移植前 3d 单次给药，胚胎移植后辅以口服环孢素降低 NK 细胞比例。9341J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践辅助性 T(Th)细胞及其分泌的细胞因子参与母体妊娠免疫耐受的形成，Th1/Th2 细胞平衡在胚胎种植和妊娠维持中发挥重要作用。Foxp3 特异性表达于调节性 T 淋巴细胞(Treg)，Foxp3 阳性细胞即指 Treg，可以调节子宫内膜 Th1/Th2 细胞的平衡，这表明 Foxp3 阳性细胞在胚胎种植中发挥重要的作用。研究显示 IF 患者子宫内膜 Foxp3 阳性细胞低于正常人群，宫腔灌注 HCG 可以使 IF 患者子宫内膜Treg 增加8。一项 Meta 分析显示移植卵裂期胚胎的患者，移植前宫腔灌注500 IU 的 HCG，其胚胎种植率、临床妊娠率及活产率均高于未灌注 HCG 组9。另外，免疫球蛋白也可以增加 Treg 数量，降低 Thl/Th2 比值，从而利于妊娠10。故本病例采用静滴免疫球蛋白及宫腔灌注 HCG 等治疗方法，患者因此获得临床妊娠。反复种植失败的病因繁多，并且需要多学科诊疗，因此需要学习、熟练掌握反复种植失败的相关知识、拓宽临床思维，选择合适的治疗方式，以此提高临床妊娠率。参考文献 1全松，刘婧 反复种植失败的定义及影响因素J 实用妇产科杂志，2018，34(5):321-324 2以善佳，姚军，陈正勤，等 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02(编辑倩楠)致作者本刊可直接使用的英文缩略语T(体温)N(中性粒细胞)BUN(血尿素氮)APTT(活化部分凝血活酶时间)(呼吸)E(嗜酸粒细胞)PLT(血小板)LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)H(心率)Hb(血红蛋白)WBC(白细胞)VLDL-C(极低密度脂蛋白胆固醇)BP(血压)TG(三酰甘油)BC(红细胞)HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)SBP(收缩压)TC(总胆固醇)ALT(丙氨酸氨基转移酶)HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原)DBP(舒张压)CH(胆固醇)AST(天冬氨酸氨基转移酶)抗-HBs(乙型肝炎病毒表面抗体)ECG(心电图)SCr(血肌酐)PaO2(动脉血氧分压)抗-HBc(乙型肝炎病毒核心抗体)EEG(脑电图)NO(一氧化氮)PaCO2(动脉血二氧化碳分压)HBeAg(乙型肝炎病毒 e 抗原)L(淋巴细胞)T3(三碘甲状腺原氨酸)IU 或 U(酶活力的国际单位)抗-HBe(乙型肝炎病毒 e 抗体)0441