两种不同术式治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究_黄涛.pdf

经验交流收稿日期:2022 03 30作者简介:黄涛(1986 )男，硕士，医师，从事消化工作 5 余年。两种不同术式治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究黄涛(河南省南阳市第二人民医院内镜科，河南南阳473000)摘要:目的分析两种不同术式治疗恶性梗阻性黄疸的效果。方法选择 2019 年 3 月 2021 年 12 月本院接诊的 120例 MOJ 患者，按随机数字表法将患者分为治疗组、对照组 2 组，治疗组行超声引导 PTCD 治疗，对照组行 ECP 胆道支架植入。对比 2 组患者治疗效果。结果治疗组高位梗阻黄疸缓解率高于对照组，低位梗阻黄疸缓解率低于对照组(P 0.05);2 组总黄疸缓解率相比(P 0.05);2 组术前 TBIL、DBIL、GGT、CP、WBC 相比(P 0.05)，术后 TBIL、DBIL、GGT、CP、WBC 均明显低于术前(P 0.05);2 组术后 TBIL、DBIL、GGT 相比(P 0.05)，治疗组 CP、WBC水平低于对照组(P 0.05);治疗组急性胰腺炎、胆道感染发生率及并发症总发生率低于对照组(P 0.05);干预前，2组患者生活质量各维度评分对比组间差异均无统计学意义(P 0.05)，干预后治疗组患者生活质量各维度评分均明显高于对照组，组间差异显著，有统计学意义(P 0.05)。结论ECP 支架植入、超声引导 PTCD 均可有效改善 MOJ 患者的肝功能，各有优缺点，临床需根据患者病情合理选择术式。关键词:恶性梗阻性黄疸;经皮肝穿刺胆道引流术;经内镜逆行胰胆管造影术中图分类号:735文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0064 04恶 性 梗 阻 性 黄 疸(Malignant obstructivejaundice，MOJ)是由胰腺癌、肝癌等肿瘤压迫胆管所致的胆道梗阻，胆汁正常排泄受阻而造成的胆汁淤所致，对患者的肝脏功能造成严重影响，若不及时治疗，随着病情进展易引起肝肾功能衰竭胃黏膜损伤等全身病理生理变化，甚至死亡1。超声引导经皮肝穿刺胆道引流术(PercutaneousTranshepatic Cholangial Drainage，PTCD)、经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic etrograde Cholangiao Pancreatography，ECP)支架植入术是治疗 MOJ的常用手段，两者均能有效改善患者病情2，3。本研究对 MOJ 分别实施两种不同术式，分析治疗效果，为临床治疗提供参考。信息如下1资料与方法1.1一般资料选择 2019 年 3 月 2021 年 12 月本院接诊的120 例 MOJ 患者，按随机数字表法将患者分为治疗组、对照组各 60 例，治疗组行超声引导 PTCD 治疗，对照组行 ECP 胆道支架植入。治疗组 38 78 岁，平均(62.01 2.15)岁;女 25 例，男 35例;病程 6 124 d，平均(28.09 3.15)d;高位梗阻 34 例，低位梗阻 26 例。对照组 36 79 岁，平均(61.87 2.32)岁;女 27 例，男 33 例;病程 8 116 d，平均(28.09 3.15)d;高位梗阻33 例，低位梗阻 27 例。研究经医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。对比 2 组一般资料，无统计学差异(P 0.05)。1.2入选标准纳入标准:(1)经 B 超、磁共振胰胆管造影等检查确诊为 MOJ;(2)认知功能正常;(3)失去根治性手术机会。排除标准:(1)严重凝血功能异常;(2)血友病;(3)难以明确病变良恶性肿瘤;(4)肝肾等重要脏器功能不全;(5)精神疾患。1.3方法治疗组行超声引导 PTCD 治疗:局部麻醉用2%利多卡因，静脉使用咪达唑仑镇静。彩超检查肝内胆管扩张情况，明确穿刺点及其进针通路，采用一步法穿刺针套装，在彩超引导下季肋部下位肋骨上缘进针，穿刺针进入肝内目标胆管后，拔出针芯，同时注入对比剂，至主要胆管显影，定位梗阻部位。插入、固定导丝，退出穿刺针，将扩张管插入至扩张胆管内，导丝固定后，退出扩张管，插入 8.5F 外引流管，拔出导丝，抽出胆汁，固定引流管，与引流袋连接。导丝若能穿过梗阻部位，则用 8.5F 内外引流管实施内外引流，用肝素帽封管。对照组行 ECP 胆道支架植入:术前 30 min 肌注杜冷丁、地西泮、山良宕碱。将 JF260V 十二指肠镜(日本奥林巴)进至十二指肠乳头部位，经乳头胆管插管，适量注入对半稀释后的 76%泛影葡胺，掌握胆道狭窄的长度、程度46云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期和部位等信息。插入导丝，越过狭窄段，再起引导下置入胆管支架，一般支架下端越过狭窄段约25 mm。对于高位梗阻且累及二级胆管者，则导丝需插入双侧肝内胆管，并置入塑料双支架;低位梗阻者，支架位于乳头部周围 0.5 cm。实施造影检查，明确金属支架的扩张情况、支架引流部位。2 组术后均接受抗感染、禁食、护肝护胃、抑制消化酶分泌、止血等治疗。1.4观察指标(1)黄疸缓解率。术后 5 d 总胆红素(TotalBilirubin，TBIL)下降 30%即为黄疸缓解。(2)术前、术后 5 d 取 2 组 5 mL 空腹静脉血，离心取上 清 液，测 定TBIL、直 接 胆 红 素(DirectBilirubin，DBIL)及 谷 氨 酰 转 移 酶(Gamma Glutamyl Transferase，GGT)、CP 和 WBC 水平。(3)比较 2 组术后并发症发生情况。(4)测定两组生活质量水平。1.5统计学方法统计学软件用 SPSS23.0，以%和 n 表示计数资料，行2检验;计量资料以 x s 表示，同组治疗前后比较用配对本 t 检验，组间用独立样本 t 检验;以 P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1黄疸缓解率治疗组高位梗阻黄疸缓解率高于对照组，低位梗阻黄疸缓解率低于对照组(P 0.05);2 组总黄疸缓解率相比(P 0.05)，见表 1。表 12 组黄疸缓解率对比 n(%)组别低位梗阻高位梗阻总缓解缓解未缓解缓解未缓解治疗组 20(76.92)6(23.08)33(97.06)1(2.94)53(88.33)对照组27(100.00)024(72.73)9(27.27)51(85.00)24.9166.0090.289P0.0270.0140.5912.2生化指标2 组术前 TBIL、DBIL、GGT、CP、WBC 相比(P 0.05)，术后 TBIL、DBIL、GGT、CP、WBC 均明显低 于 术 前(P 0.05);2 组 术 后TBIL、DBIL、GGT 相 比(P 0.05)，治 疗 组CP、WBC 水平低于对照组(P 0.05)。见表 2。2.3并发症治疗组急性胰腺炎、胆道感染发生率及并发症总发生率低于对照组(P 0.05)，见表 3。表 22 组生化指标对比(x s)组别例数TBIL(mol/L)DBIL(mol/L)GGT(U/L)CP(mg/L)WBC(109/L)术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后治疗组60336.85 92.64233.96 48.65*226.95 63.74116.85 29.64*554.97 198.84346.95 72.65*36.84 5.208.48 2.17*14.95 2.546.45 1.26*对照组60339.18 101.57241.01 50.61*225.60 64.32125.21 32.65*556.80 201.65352.65 78.96*37.08 5.1411.35 2.10*14.82 2.487.21 1.19*t0.1310.7780.1161.4690.0500.4120.2547.3620.2843.397P0.8960.4380.9080.1450.9600.6820.8000.0010.7770.001注:与本组术前相比，*P 0.05表 32 组并发症发生情况比较 n(%)组别例数胆漏急性胰腺炎十二指肠穿孔出血胆道感染合计治疗组603(5.00)004(6.67)1(1.67)8(13.33)对照组6006(10.00)1(1.67)2(3.33)8(13.33)17(28.33)21.3684.3860.0000.1754.3244.093P0.0790.0121.0000.4020.0150.0432.4生活质量干预前，2 组患者生活质量各维度评分对比组间差异均无统计学意义(P 0.05)，干预后治疗组患者生活质量各维度评分均明显高于对照组，组间差异显著，有统计学意义(P 0.05)，具体结果见表 4。56云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期表 4患者生活质量评分对比(x s，分)分组例数症状身体机能社会活动精神心理干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后治疗组6052.46 4.55 67.94 5.48 19.24 1.68 30.57 3.29 21.25 2.15 32.36 3.16 19.24 2.1633.46 3.18对照组6052.61 4.49 60.31 5.37 18.75 1.57 24.31 2.26 20.67 2.24 26.47 2.33 18.94 2.2126.58 2.36t0.1486.2901.3489.9191.1819.4880.61410.988P0.8830.0010.1820.0010.2410.0010.5410.0013讨论MOJ 治疗的关键在于高效减黄、解除胆道梗阻，临床多使用置入金属支架治疗，其中超声引导 PTCD、ECP 支架植入为常用手段，前者是将支架置入患者十二指肠乳头肌处的狭窄胆管，迅速解除梗阻，不会破坏胆汁正常代谢，对消化功能无明显影响，后者可解除梗阻，使胆管压力减轻，具有操作简单、痛苦小等优点4 6。本研究中，治疗组急性胰腺炎、胆道感染发生率及并发症总发生率低于对照组，2 组术后 TBIL、DBIL、GGT、CP、WBC 均明显低于术前，2 组总黄疸缓解率和术后 TBIL、DBIL、GGT 无明显差异，治疗组 CP、WBC 水平低于对照组，表明两种术式均可改善 MOJ 患者肝功能，而超声引导 PTCD 安全性更高。ECP 支架植入需将十二指肠乳头切开，会破坏其结构，进而增加十二指肠穿孔等感染发生几率，且对于阻塞较为严重者，难以保障每根胆管完全引流，容易导致细菌滋生，引发感染等并发症7 9。超声引导 PTCD 能够明确肝内重要结构，动态监测针头移动过程，避开靶区周围重要血管，提高穿刺安全性，更好的降低机体炎症因子水平，进而降低急性胰腺炎等发生率10，11。但治疗组中也存在 1 例胆道感染，可能是因胆汁成分复杂且淤积时间过长，机体易受到胆汁中细菌感染有关。本研究中，治疗组低位梗阻黄疸缓解率低于对照组，干预前，2 组患者生活质量各维度评分对比组间差异均无统计学意义(P 0.05)，干预后治疗组患者生活质量各维度评分均明显高于对照组，组间差异显著，有统计学意义(P 0.05)。原因可能在于:ECP 支架植入术可双重定位，放置支架更精确，支架处于患者壶腹，可缩短开通时间，故治疗低位梗阻效果更佳。ECP 支架植入穿刺可利用自然腔道，无需穿刺肝脏组织，术后无需留置引流管，进而可减少引流管相关并发症发生12 14。本研究中，治疗组高位梗阻黄疸缓解率高于对照组，原因在于:高位梗阻患者梗塞更为严重，弯曲较多且需插入的导丝较长，导丝植入时无有效着力点，大大降低灵活性，无法反折通过梗阻部位，而超声引导 PTCD 能够准确定位、扩张导管，顺胆汁流动成功率较高，故此类患者更适宜使用超声引导 PTCD 治疗。对于肿瘤浸润破坏十二指肠乳头部，胆管开口情况难以辨认，或心肺功能不足无法取俯卧位的患者，或既往行上消化道改道手术者，也不宜行 ECP 胆道支架植入治疗15。综上，ECP 支架植入、超声引导 PTCD 均可有效改善 MOJ 患者的肝功能，各有优缺点，临床需根据患者病情合理选择术式。参考文献 1 郑赟，林斌，周国香，等 胆囊结石合并胆总管结石患者行 ECP+LC 和 LC+LCBDE 的安全性和有效性J 云南医药，2020，41(5):442 444 2 迟长昆，宋树楼，张坤 PTCD 术与 ECP 术治疗高位恶性梗阻性黄疸的临床效果及对肝功能的影响对比 J 肝胆外科杂志，2019，27(4):285 288 3 张银，张悦，陈炳芳，等 超声内镜引导与经皮肝穿刺胆道引流应用于梗阻性黄疸患者的疗效评价 J 东南国防医药，2022，24(2):133 137 4 钱海洪，周宏伟，蔡苏玲，等 超声引导经皮肝穿胆道引流治疗恶性黄疸的临床分析J 云南医药，2016，37(6):631 632 5 段玉灵，范国鑫，李凯，等 影响 ECP 胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效的危险因素 J 中国普通外科杂志，2022，31(2):208 216 6 徐庆成，陈娟，朱滢，等 内镜逆行胰胆管造影术在胆囊癌合并恶性梗阻性黄疸中的临床应用价值 J 中国内镜杂志，2022，28(8):74 78 7 范小斌，徐明洲，贾亚鹏，等 恶性梗阻性黄疸 PTCD 术后胆道感染危险因素及 sCD14 ST 诊断价值 J 中华医院感染学杂志，2021，31(2):233 237 8 张筠，曹军英，里子彧，等 实时超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术治疗梗阻性黄疸临床研究 J 临床66云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期军医杂志，2019，47(2):111 113 9 梁勇，母齐鸣，万波，等 ECP 放置胆道内支架行姑息性胆道引流术治疗低位恶性梗阻性黄疸的临床疗效分析 J 肝胆外科杂志，2019，27(5):34 37 10 李海文，杨河，李萌 经皮肝穿刺胆道引流术治疗高位恶性梗阻性黄疸对患者肝功能的影响分析J 中国医学装备，2021，18(5):109 112 11 李蔚，王锡斌，崔卫东，等 超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者疗效分析 J 实用肝脏病杂志，2020，23(3):149 152 12 秦万节，朱曙光，刘艺，等 两种不同途径胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效评价J 蚌埠医学院学报，2022，47(9):1195 1198 13 李攀，张彦，刘四方 经内镜逆行胰胆管造影术治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究 J 现代消化及介入诊疗，2017，22(4):503 505 14 牛旭，冯章东，张腾，等 经皮肝穿刺胆道引流术和内镜下胆管内引流术对晚期恶性梗阻性黄疸患者围术期指标和术后并发症的影响J 川北医学院学报，2022，37(3):378 381，410 15 姜静华，陈静婉 超声引导经皮经肝穿刺胆管引流术的应用及预后分析J 中国超声医学杂志，2019，35(4):335 338经验交流收稿日期:2022 05 05作者简介:占娟(1977 )女，本科，副主任医师，从事妇科、产科工作 25 余年。中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症效果评价占娟(河南省信阳市罗山县人民医院妇产科，河南罗山464200)摘要:目的对中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症效果进行分析。方法将 2019 年 7 月 2021 年 7 月接收的 160 例妊娠期肝内胆汁淤积症患者纳入至本次研究中，其中对照组给与常规治疗，观察组实施中西医结合治疗，对比 2 组治疗效果。结果分娩前，观察组 TNF 、IL 18、TGF 水平显著低于对照组(P 0.05)。观察组分娩前TBIL、ALT、AST 水平显著低于常规组，P 0.05。观察组产妇剖宫产、早产、新生儿窒息、低出生体重儿、产后出血的发生率明显低于对照组，顺产高于对照组，P 0.05;观察组患者在治疗后瘙痒评分及黄疸消退时间明显少于对照组，P 0.05。结论中医治疗对妊娠期肝内胆汁淤积症患者的治疗效果显著，值得推广。关键词:保肝解毒汤;腺苷蛋氨酸;妊娠期;肝内胆汁淤积症中图分类号:714.255文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0067 04妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期产妇常见疾病，多发生于妊娠的中晚期阶段，其发病机制与产妇的雌孕激素改变密切相关。妊娠期肝内胆汁淤积症产妇临床表现多为皮肤瘙痒1，需要积极治疗，若未及时医治，严重者会导致早产、新生儿窒息、低出生体重儿、产后出血等不良结局的发生，严重威胁胎儿以及母亲的生命安全2。目前，针对妊娠期肝内胆汁淤积症的临床治疗目的以降低产妇胆汁生成，促进胆汁排泄为主。在中医上，妊娠期肝内胆汁淤积症属于“黄疸”的范畴，治疗以清热利湿为主，应用保肝解毒汤具有较好的临床效果3。特选取 2019 年 7 月 2021 年7 月在本院进行妊娠期肝内胆汁淤积症治疗的 80例患者开展对比研究，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料将 2019 年 7 月 2021 年 7 月接收的 160 例妊娠期肝内胆汁淤积症患者纳入至本次研究中，对照组中，年龄 20 39 岁，平均年龄(27.49 2.03)岁;孕周 28 42 周，平均(35.07 1.26)周，BMI(25.33 2.45)kg/m2。观察组中，年龄22 36 岁，平均(27.87 1.22)岁;孕周29 42周，平 均(35.06 1.33)周，BMI(25.16 2.08)kg/m2，按照随机数字表法，将其分为对照组及观察组，每组患者 80 例，2 组患者基础资料经比较，均无显著差异(P 0.05)，如表 1 所示。76云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期