交通事故致迟发性乙状结肠破裂法医学鉴定1例_陈焕.pdf

Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1pletely thrombosed middle cerebral artery aneurysms（report of two cases and review of literature）J.Linchuang Shenjing Waike Zazhi，2019，16（3）：270-273.10 孙毅，周海军，游润发，等.磁敏感加权成像在诊断颅内海绵状血管瘤中的应用J.中国医学影像学杂志，2019，27（9）：649-651.doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2019.09.003.SUN Y，ZHOU H J，YOU R F，et al.Application of susceptibility weighted imaging in diagnosis of intracranial cavernous hemangiomaJ.Zhongguo Yixue Yingxiangxue Zazhi，2019，27（9）：649-651.11 司法部司法鉴定管理局.人体损伤程度鉴定标准适用指南M.北京：法律出版社，2013：3.Judicial Expertise Administration，Ministry of Justice of the People s Republic of China.Guide of Identification Standard of Human Body Injury DegreeM.Beijing：Law Press，2013：3.（收稿日期：2021-12-20）（本文编辑：夏晴）交通事故致迟发性乙状结肠破裂法医学鉴定1例陈焕1，李春晓2，张运阁2，胡蓉21.中国人民解放军联勤保障部队第九四医院常州医疗区司法鉴定所，江苏 常州 213003；2.常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213003关键词：法医学；交通事故；乙状结肠；破裂中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.210201文章编号：1004-5619（2023）01-0102-031案例1.1 简要案情及病史摘要唐某，女，57岁，某年 2月 9日，因“交通事故致头部出血伴昏迷10 min以上”收住某人民医院。既往身体健康，无高血压、糖尿病、血液病、精神病及传染病史，无肾上腺素类药物服用史，无溃疡性结肠炎以及克罗恩病病史等，无手术外伤史。头痛、头昏、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，左侧腰部疼痛。查体见额部左侧头皮裂伤 5.0 cm，局部头皮肿胀、压痛，左侧腰部青紫、瘀斑，左侧腰部、季肋部压痛。查头颅 CT未见明显外伤性改变，腹部B超未见明显异常。入院予清创缝合、预防感染、营养神经等治疗。2月 10日复查头颅 CT提示颅内未见明显异常，额部左侧创口出现感染，予抗感染治疗后创口愈合好。2月12日诉左侧腰部疼痛、腹部疼痛，查腹部CT提示腹腔内未见明显异常；左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折（图1A），继续予营养神经、促骨愈合等治疗。2月21日，患者腹痛加剧，给予解痉治疗未见好转，完善腹部CT提示急性化脓性腹膜炎（图1B），予积极抗感染治疗，但患者症状未见明显缓解。立即安排在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积脓约 400 mL，散在于左侧膈下、肠间隙、盆腔，肠管壁广泛充血、水肿，吸除大部分腹腔积液后见乙状结肠上段有一直径 0.8 cm 的破裂口，肠管内未及肿瘤、溃疡，遂行乙状结肠修补术+乙状结肠造口术，于4月17日好转出院。同年7月27日再次住院，行结肠造口关闭术+肠粘连松解术，手术顺利，腹部体征平稳后予出院。1.2 法医学检验次年 1 月 19 日行法医学检验，自诉大便正常，12次/d。作者简介：陈焕（1992），男，主要从事法医临床学研究；E-mail：通信作者：张运阁，男，副主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：引用格式：陈焕，李春晓，张运阁，等.交通事故致迟发性乙状结肠破裂法医学鉴定1例J.法医学杂志，2023，39（1）：102-104.To cite：CHEN H，LI C X，ZHANG Y G，et al.Forensic identification of delayed sigmoid colon rupture caused by the traffic accident：A case reportJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：102-104.案例报道 查体：步入检查室，神志清楚，营养良好，面容正常，对答切题，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无面瘫。颈软无抵抗，呼吸平稳，口唇无发绀。双侧胸廓对称无畸形，胸廓挤压征阴性。腹部正中及左侧分别见长 14、7 cm的手术缝合瘢痕。腹平软，未触及包块及异常隆起，腹部左下方压痛阳性，未及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音45次/min。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。1.3 阅片所见2月12日（伤后3 d）腹部CT（图1A）示：左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，左侧腰大肌较右侧明显肿胀。2月21日（伤后12 d）腹部CT（图1B）示：腹腔内游离气体，腹腔积液。3月6日腹部CT示：乙状结肠造口术后。9月18日腹部CT示：造口关闭术后。1.4 鉴定意见被鉴定人乙状结肠破裂与本次交通事故之间存在因果关系，对照 人体损伤致残程度分级 第5.10.4 3）条，被鉴定人乙状结肠破裂行修补术后构成十级残疾。2讨论2.1 外伤基础乙状结肠系结肠的一部分，呈乙字形弯曲，自左侧髂嵴处接降结肠，至第3骶椎上缘处续于直肠。乙状结肠属于腹膜内位器官，完全被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，乙状结肠系膜在肠管的中段较长，向上、下两端延伸时逐渐变短而消失，使得乙状结肠上下两端固定于后腹壁，中段有较大的活动范围。乙状结肠属于结肠中容易受损的节段，躯干突然遭受外力作用时可因结肠腔内压力突然升高而使结肠发生穿孔、破裂。结肠内容物比较干稠，破裂后外溢的肠内容物不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激也远较胃、小肠内容物小，故而结肠破裂时，早期症状和体征不典型，容易漏诊1。本案例中，被鉴定人腰部左侧遭受较强外力作用，致左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，周围腰大肌肿胀。外力作用使肠壁肌层裂伤，但并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠黏膜膨出致肠破裂2。随着病情进展，结肠内容物逐渐增多，结肠内压力逐渐增加，肠内容物顺压力差方向逐渐从破裂口流出而进入腹腔。此时被鉴定人出现严重的急腹症，腹部 CT可见腹腔内游离气体及积液。被鉴定人有明确的外伤基础，考虑结肠破裂与外伤之间存在因果关系。2.2 鉴别诊断自发性乙状结肠破裂很少见，其发病机制目前尚不明确，可能与肠内压过高、直肠乙状结肠交界处血供差及节段性固有肌层缺失有关3。该病多见于60岁以上老年人，通常有长期便秘史，大量粪便积聚于乙状结肠内，使得肠道内压力增高，久之，肠壁变薄、血流减慢、蠕动减弱，最终导致肠壁缺血坏死，形成粪褥性溃疡。肠内容物增多加大对肠腔的机械性刺激作用，随着肠腔内压力进一步增高，当结肠内压力超过毛细血管灌注压时，结肠即可产生缺血性改变，以上相互作用叠加导致肠腔破溃穿孔4。同时，有研究5表明，长时间使用肾上腺素类药物也会导致乙状结肠自发性穿孔。本案例中被鉴定人系57岁女性，既往身体健康，无高血压、糖尿病等疾病史，无手术外伤史，无长期便秘史，无肾上腺素类药物服用史，亦不存在溃疡性结肠炎以及克罗恩病病史等，可排除自发性乙状结肠破裂的可能性。2.3 小结迟发性乙状结肠破裂在临床上较为少见，在伤残鉴定实践中更是极少遇到，对于此类鉴定，鉴定人可以从以下几点明确其因果关系。（1）排除自发性乙状结肠破裂。自发性的乙状结肠破裂临床上也较为少见，多见于老年患者，其病因尚无定论，临床上普遍认为其发生与高血压、糖尿病、高血脂及长期便秘等有关6。鉴定人依据被鉴定人的病史资料，即可作出是否能排除自发性乙状结肠破裂的判断。（2）被鉴定人必须有明确的外伤史。外力作用部位不仅仅局限于腹部，腰背部急速强大的外力作用亦容易引起乙状结肠破裂。对于一些合并颅脑外伤、肢体骨折的患者，住院期间的诊治重点往往集中在合并损伤上而遗漏结肠破裂，鉴定人需全面仔细地审阅病历资料、影像学资料，尤其是对于腰背部体表损伤及腰骶椎、浮肋（第11、12肋）等处骨折的记载，都是确证被鉴定人腰背部遭受外力作用的直接证据。（3）排除被鉴定人二次损伤引起的结肠破裂。如被鉴定人外伤后一直住院治疗，住院期间没有自己摔伤、重物砸伤等二次损伤的病历记载，可排除被鉴定人二次损伤的可能性。笔者认为，如果上述三点都能明确，那么判定被鉴定人乙状结肠破裂和外伤之BAA：伤后3 d（2月12日）；B：伤后12 d（2月21日）。图1 腹部CT平扫Fig.1 Abdominal CT scan 102法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期查体：步入检查室，神志清楚，营养良好，面容正常，对答切题，检查合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无面瘫。颈软无抵抗，呼吸平稳，口唇无发绀。双侧胸廓对称无畸形，胸廓挤压征阴性。腹部正中及左侧分别见长 14、7 cm的手术缝合瘢痕。腹平软，未触及包块及异常隆起，腹部左下方压痛阳性，未及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音45次/min。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。1.3 阅片所见2月12日（伤后3 d）腹部CT（图1A）示：左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，左侧腰大肌较右侧明显肿胀。2月21日（伤后12 d）腹部CT（图1B）示：腹腔内游离气体，腹腔积液。3月6日腹部CT示：乙状结肠造口术后。9月18日腹部CT示：造口关闭术后。1.4 鉴定意见被鉴定人乙状结肠破裂与本次交通事故之间存在因果关系，对照 人体损伤致残程度分级 第5.10.4 3）条，被鉴定人乙状结肠破裂行修补术后构成十级残疾。2讨论2.1 外伤基础乙状结肠系结肠的一部分，呈乙字形弯曲，自左侧髂嵴处接降结肠，至第3骶椎上缘处续于直肠。乙状结肠属于腹膜内位器官，完全被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，乙状结肠系膜在肠管的中段较长，向上、下两端延伸时逐渐变短而消失，使得乙状结肠上下两端固定于后腹壁，中段有较大的活动范围。乙状结肠属于结肠中容易受损的节段，躯干突然遭受外力作用时可因结肠腔内压力突然升高而使结肠发生穿孔、破裂。结肠内容物比较干稠，破裂后外溢的肠内容物不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激也远较胃、小肠内容物小，故而结肠破裂时，早期症状和体征不典型，容易漏诊1。本案例中，被鉴定人腰部左侧遭受较强外力作用，致左侧第11、12肋骨骨折，第2腰椎左侧横突骨折，周围腰大肌肿胀。外力作用使肠壁肌层裂伤，但并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠黏膜膨出致肠破裂2。随着病情进展，结肠内容物逐渐增多，结肠内压力逐渐增加，肠内容物顺压力差方向逐渐从破裂口流出而进入腹腔。此时被鉴定人出现严重的急腹症，腹部 CT可见腹腔内游离气体及积液。被鉴定人有明确的外伤基础，考虑结肠破裂与外伤之间存在因果关系。2.2 鉴别诊断自发性乙状结肠破裂很少见，其发病机制目前尚不明确，可能与肠内压过高、直肠乙状结肠交界处血供差及节段性固有肌层缺失有关3。该病多见于60岁以上老年人，通常有长期便秘史，大量粪便积聚于乙状结肠内，使得肠道内压力增高，久之，肠壁变薄、血流减慢、蠕动减弱，最终导致肠壁缺血坏死，形成粪褥性溃疡。肠内容物增多加大对肠腔的机械性刺激作用，随着肠腔内压力进一步增高，当结肠内压力超过毛细血管灌注压时，结肠即可产生缺血性改变，以上相互作用叠加导致肠腔破溃穿孔4。同时，有研究5表明，长时间使用肾上腺素类药物也会导致乙状结肠自发性穿孔。本案例中被鉴定人系57岁女性，既往身体健康，无高血压、糖尿病等疾病史，无手术外伤史，无长期便秘史，无肾上腺素类药物服用史，亦不存在溃疡性结肠炎以及克罗恩病病史等，可排除自发性乙状结肠破裂的可能性。2.3 小结迟发性乙状结肠破裂在临床上较为少见，在伤残鉴定实践中更是极少遇到，对于此类鉴定，鉴定人可以从以下几点明确其因果关系。（1）排除自发性乙状结肠破裂。自发性的乙状结肠破裂临床上也较为少见，多见于老年患者，其病因尚无定论，临床上普遍认为其发生与高血压、糖尿病、高血脂及长期便秘等有关6。鉴定人依据被鉴定人的病史资料，即可作出是否能排除自发性乙状结肠破裂的判断。（2）被鉴定人必须有明确的外伤史。外力作用部位不仅仅局限于腹部，腰背部急速强大的外力作用亦容易引起乙状结肠破裂。对于一些合并颅脑外伤、肢体骨折的患者，住院期间的诊治重点往往集中在合并损伤上而遗漏结肠破裂，鉴定人需全面仔细地审阅病历资料、影像学资料，尤其是对于腰背部体表损伤及腰骶椎、浮肋（第11、12肋）等处骨折的记载，都是确证被鉴定人腰背部遭受外力作用的直接证据。（3）排除被鉴定人二次损伤引起的结肠破裂。如被鉴定人外伤后一直住院治疗，住院期间没有自己摔伤、重物砸伤等二次损伤的病历记载，可排除被鉴定人二次损伤的可能性。笔者认为，如果上述三点都能明确，那么判定被鉴定人乙状结肠破裂和外伤之BAA：伤后3 d（2月12日）；B：伤后12 d（2月21日）。图1 腹部CT平扫Fig.1 Abdominal CT scan 103Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1间存在因果关系是客观科学的。参考文献：1马荣荣，楼迪栋.迟发性乙状结肠破裂损伤程度鉴定一例C.乌鲁木齐：中国法医学会全国第二十届法医临床学学术研讨会，2017.MA R R，LOU D D.Identification of injury degree of delayed sigmoid colon rupture：A case reportC.Urumqi：The 20th National Symposium on Forensic Clinical Science of Chinese Forensic Medicine Society，2017.2李伟权.外伤性迟发性结肠破裂 21例分析J.河北北方学院学报（医学版），2007，24（6）：15-16.doi：10.3969/j.issn.2095-1396.2007.06.005.LI W Q.Analysis of traumatic and delayed colon injury in 21 casesJ.Hebei Beifang Xueyuan Xuebao（Medical sciences），2007，24（6）：15-16.3TSENG C E，LIN S P，HUANG H C，et al.Spontaneous colonic rupture related to the segmental absence of muscularis propria in an adultJ.Tzu Chi Med J，2018，30（4）：247-249.doi：10.4103/tcmj.tcmj_143_17.4娄运池，张学成，曾奕山.乙状结肠自发性穿孔七例误诊J.临床误诊误治，2001，14（4）：262，263.doi：10.3969/j.issn.1002-3429.2001.04.016.LOU Y C，ZHANG X C，ZENG Y S.Misdiagnosis of seven cases of spontaneous perforation of sigmoid colonJ.Linchuang Wuzhen Wuzhi，2001，14（4）：262，263.5蒋忠强.老年性自发性乙状结肠破裂临床诊治体会J.临床医学研究与实践，2017，2（17）：75-76.doi：10.19347/ki.2096-1413.201717036.JIANG Z Q.Experience of diagnosis and treatment of senile spontaneous sigmoid colon ruptureJ.Linchuang Yixue Yanjiu Yu Shijian，2017，2（17）：75-76.6白庆鹤.探析自发性结肠破裂病因及治疗方案J.中外医学研究，2015，13（6）：133-135.doi：10.14033/ki.cfmr.2015.06.066.BAI Q H.Analysis of the causes and treatment of spontaneous colon ruptureJ.Zhongwai Yixue Yanjiu，2015，13（6）：133-135.（收稿日期：2021-02-01）（本文编辑：高东）104