公路水运工程工地试验室备案1.doc

公路水运工程工地试验室备案

登 记 申 请 书

工地试验室： （章）
备案日期： 年 月 日

定西市交通工程质量监督站制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
四、本表一式三份，项目质监机构、建设单位、工地试验室各留存一份。

一、 工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称

工程投资

项目业主单位

联系人

电话

工地试验室
设立单位

联系人

电话

母体检测机构情况
母体检测机构及
法人机构名称

等级及
编号

计量认证
编号

法人代表

联系方式

行政负责人

联系方式

技术负责人

联系方式

质量负责人

联系方式

工地试验室情况
工地试验室
详细地址

电话

传真

邮编

E-mail

持试验检测人员
证书总人数

持试验检测工程师证书人　数

相关专业高级
职称人数

试验检测
用房总面积（m2）

工地试验室授权业务范围　

二、 工地试验室试验检测业务范围表
第　　页　　共　　页 　　　　　　　　　　　　　　
序号
试验检测项目
及参数
采用的试验检测方法和标准
（名称/编号）
所用主要仪器
设备名称
设备编号
主要操作人员
备　注

注：按照检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历
姓名

性别

出生日期

照 片
学历

职称

从事试验检测
工作年限

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩

本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
身份证号
学历和专业
职称
检测人员证书编号
从事试验
检测年限

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备
名称
型号
规格
生产
厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或
规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准
单位
最近检定/校准日期
保管人
备注

六、相关资料
1、定西市母体试验检测机构备案通知书
2、工地试验室设立授权书。
3、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件。
4、工地试验室授权负责人的聘用证明（授权负责人应已在网络数据库中注册）。
5、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件。
6、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。
7、招标文件、合同文件中对工地试验室的要求。
8、工地试验室各项管理制度。
9、母体检测机构监管记录。
10、工地试验室各功能室照片。

七、备案意见
母体检
测机构
意　见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
项目建设 单位意见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
备案质监机构意见

（公章）
　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
备　注