1、公路水运工程工地试验室备案登 记 申 请 书工地试验室： （章）备案日期： 年 月 日定西市交通工程质量监督站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。四、本表一式三份，项目质监机构、建设单位、工地试验室各留存一份。一、 工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构
2、及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围二、 工地试验室试验检测业务范围表第页共页 序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照检测机构授权范围填写。三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期照 片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩 本
3、人签名：四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别身份证号学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注六、相关资料1、定西市母体试验检测机构备案通知书2、工地试验室设立授权书。3、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件。4、工地试验室授权负责人的聘用证明（授权负责人应已在网络数据库中注册）。5、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件。6、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。7、招标文件、合同文件中对工地试验室的要求。8、工地试验室各项管理制度。9、母体检测机构监管记录。10、工地试验室各功能室照片。七、备案意见母体检测机构意见（公章）年 月 日项目建设 单位意见（公章）年 月 日备案质监机构意见（公章）年 月 日备注
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