防风固沙工程量确认单签单.doc

土方回填及防风固沙工程量确认单 工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位44#+400所属场站复线首站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度米管道/冲沟回填长度宽度（平均）米 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）70米 40 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位59#+400所属场站复线查镇施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.8米管道/冲沟回填长度宽度（平均）60米 11 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）30米 680 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单 工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位69#-70#所属场站查镇站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.8米管道/冲沟回填长度宽度（平均）180米 11 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）320米 30 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位140#+230所属场站查镇站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.8米管道/冲沟回填长度宽度（平均）65米 11米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）300米30 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位141#+600所属场站查镇站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）274米 11.85米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）310米30 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位苏天化11#+500所属场站查镇站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度米管道/冲沟回填长度宽度（平均）米 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙柳 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）140米30 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 降管130米施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位154#+80所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.5米管道/冲沟回填长度宽度（平均）15米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位154#+500所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.5米管道/冲沟回填长度宽度（平均）10米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位156#+612所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.5米管道/冲沟回填长度宽度（平均）15米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位165#+80所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）10米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位173#+300所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）13米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位176#+200所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）10米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明：改水道 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位176#+300所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）10米 10米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明：改水道 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位联络线16#+750所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度15米管道/冲沟回填长度宽度（平均）13米 12米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位39-4所属场站神华站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度米管道/冲沟回填长度宽度（平均）米 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙柳 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）15米 20 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位39-6所属场站神华站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度米管道/冲沟回填长度宽度（平均）米 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙柳 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）15米 20 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y11#+50所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）38米 6 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）40米 20 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y11#+100所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）104米 6 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）104米 16 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y11#+380所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度0.8米管道/冲沟回填长度宽度（平均）42米 6 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）45米 20 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y11#+410所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）35米 6 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）40米 15 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y12#+15所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）63米 6 米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）70米 15 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y12#+260所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度0.8米管道/冲沟回填长度宽度（平均）34米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）34米 15 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y15#+100所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度0.9米管道/冲沟回填长度宽度（平均）32米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）34米 10米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+175所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）104米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）105米 11米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+300所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）49米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）49米 10米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+350所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）51米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）53米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+900所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）81米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）85米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+950所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）50米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）55米 6 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y20#+100所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）59米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）60米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y21#+180所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）20米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）20米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y21#+700所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）72米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）75米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y21#+1200所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）63米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）65米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y21#+1300所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.2米管道/冲沟回填长度宽度（平均）37米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）40米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y22#+350所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）47米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）50米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y22#+470所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）43米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）45米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y22#+580所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）35米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）35米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y22#+650所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）19米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）20米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y22#+800所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）54米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）55米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y24#+560所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）50米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）55米 9米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位Y25#+800所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）47米 6米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）50米 10 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位435#+700所属场站陶利站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1米管道/冲沟回填长度宽度（平均）10米 12米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）土方回填及防风固沙工程量确认单工程名称2023年管道回填及防风固沙保护工程工程部位联络线20#+400所属场站东胜站施工内容工程量记录备注原始地貌管道平均埋地深度/冲沟平均深度米管道回填后平均埋地深度1.5米管道/冲沟回填长度宽度（平均）13米 12米取土部位（管道附近、其他地方运土）防风固沙材料沙蒿 防风固沙植被覆盖面积（长度宽度）米 米植被布置形式方格状 梅花状验收其他情况说明： 施工单位所属场站监理单位负责人：（签字）复测人员：（签字）现场监理：（签字）