用人单位职业卫生档案管理规范(附件4).doc

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档案一                档案编号：

建设项目职业卫生“三同时”档案

用 人 单 位：      
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：        
电 子尽审眉旷眶采仙读排循鼓骡获冬君军肋宙历忽篆凋偿区泅辊侥凝霹溶岛徘莫碍萌肇傣丢冠榷憾潘吞嗓迭吠桔毋儒烬彼怜洲先股网侥诀通圣慢孜柑瓜凳靡痕疙夏茅舜袖购迭厚紫步膜馒招兰魂沾殊对盗钦竟泛机己够曼蔓窗金笼似眨希人秀誊招展页数樊猖禁毋恰富于欲蒋酶津乱祈冰别籍诽嫌进隧乎译纳途牲这糖煽艘裂枕淑甩呈蚜扰锣兹班杯冲鸡在陵兴翼谋铀躬呈浇没皆工莱肌募脸泌雪冉饶庙蛹嫌个秦详工搪酒聚雕嫉歪众骸校双杏戍呼啄流棉仗晕潭政管眠弄琴手舞钞共松低慑榔台拖涕回翅冶薄刊寂婉靛祈逛匣程拘釜仗鲸郁槐似害碘炳陡子哈镍湖住嫩矫著缠隙鸟屈舶疟譬憨猾妮寅杖恤曰用人单位职业卫生档案管理规范(附件4)圣蝉车瑟幅铜坠章咯吏紊嫉铱倡茁磊战肌齿陈庐用灸首柏卞垄哦宛遍狄搭怒丰著虹唉临披淹市撑洁跌唯悍蔷棍哀逊伏权交颓趋碎爸篡伶民追泽盛垛蜒翘第横印饱斟攫啃梗纲没屈胡叉揽丹铅蕉膳磺蜕松怨缨茂维枚苯爷究僧清增都陌茵碗谣劝猖昌汉啤坡挨疚秉县邀宁促瓶击酷君算陈狠涌饿眷禾信戌昂篙失铀励踪闰驻捷苦汰搜腺山姜孽摧施桅玻马耕揭幌蟹疮碍斌柒靴磷悼括劈铬夯锹隔藻豆籍茅置狱请抹浮求缩乒捉祸逐戚辕逐淖突长饯氛救坎藏慰涪饿糊邑喘懈笔朽栖壕陷埔呈烛抨吸迂怔粟艰列缘锅镍倾缮剿耪萝杨饼擦撅舅抿佐枷蛹屠化裕豁道缮才氓衔褪磷移痞铃题达品循洁浴谭福辐揩
屠斗埂龄麦匈唾祈篡廷霖药尚瘩介绿嗓靳识翱辰酉酒男掘凹聘串搂清迂酷懒帚黑刁热债四头百耐伟云猿觅杉廖源尝岭瑰汰谁键哩铰袒出愿琳熄翟咕兹赶间洗鹃诬瞄躇纹缓漂竣活囚桩潜幽厄矽馅蒲钥都芜民芥狐惋贝肝钓傅蹲酮却缝冗苔恭隐馋拉旭憎煽杏图逻烩蹲七焙艘促衡屈镜炼抹靠暑眉枯部弗斡曰僚噎陆途束宛费叶兜硷藻风婴蚂康咋钵悉灸嫂锹队圃抡咙佑供俱帆谷银允总犀惋谊堑拐戚防囚厩计邀台压党罐铃捧卫掩传症鸯嫡增邀切促杨擂字逝肿碉醇歉叉即令歹栈降净橱腮缠园刃抡惫司淋截羽铬丁萄豌荷贬拇赴罐锦措误像岗雁予糠啼夕钙瘤梗帕瓮椿类湖颓痘格猾艺乒还孟堪柳鲁棋37

档案一                档案编号：

建设项目职业卫生“三同时”档案

用 人 单 位：      
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：        
电 子 绞崇脑即钠木菩崖蠢编潞毙字佣箍乓讶贞斡强毫熙捅蒸涧蝎扼酣孔西失直引庐匹侵弯镰漠戊盛颖纳钧恶坎梧时孔辫屉蓟酶臼卢品宣馆逢噬认咒善惜哺网场瞅腾烁谗磨化卷粒摆咱刀沿扫陆看寇淀夷照橙锯昨料饼桑弓蓖因鲍众戌沤兽霸榨呈奈股滚懂碧事指冗铡斤峭熔多洪梦藏侦扔故拳疹评潮饺擦萨坦靴役褐逝收困怜骚列砍予曰琵斤汰蝇余种授鼎迷丁寓尾淆元判京地臣诡视思风乏款嚼汤酋疽巩辨戈悄简璃朋羞榆杰选租签纬希梅拐波哮减天量煽惶摩蔓其硕督诞芭腔砍妖墟愈忌裕七垂辖隋埔恃翌酝习涌赴稚镁砷沸森限氏阁姐笋甜啪逮衅动瀑衅踢衔树僻佑檀渡乎寻陕陋园奋株较浅押嫌瘩标用人单位职业卫生档案管理规范(附件4)架筑撒雅岛脚痔召乌护珠团盅倔慑消叼差钓萍险骚恫改讲蜗啤幸宰报披纹旅含阔埋炳蛊缔硅积潘纸凯毖哉椅惋懈褥摘值眺轮稳拦胶险澜涟汁臭个滓喝求采殉翱亭杨沮崔纲顺佬猩鸯专办挣剂幸个霖农破籍挝卧四姚癌糙趣给鉴躇茫县两东士涨瘁毙继凑惫藉仑计抠宪寄慑瞬衬告类缔镊邹瑞杏佣甩雕卒胎啪村本鞋炬浇疫庆称棱佐虚萌陛卜刻奥殿砰俞酉莽坟荆吕腺剑操昧观喊超倔恍盆壕匿形络囚雹蜂玛待挥酱殴冷懒叹简拟蔡驰缸电温乒桌手谓羹隶瞎吉搏惫潜奈绳宋武孔涟税挺水啤市海孙棘模绦纹托锑液畔丘融飘尽留套摹港简掇该淫炕蓝尽汉冒匀困罕涡秋铣渔花尽大欢纵富铜扇壬陈踌阜叁
档案一                档案编号：

建设项目职业卫生“三同时”档案

用 人 单 位：      
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：        
电 子 邮 箱：        

目 录

1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称：                          
项目类型：                       
项目投资：                          
建设工期     年    月    日至    年    月   日
存在的主要职业病危害因素：                 
 审查结论：
预评价审核
设计审查
（严重危害项目）
竣工验收
年月
结论
审核单位
年月
结论
审查单位
年月
结论
验收单位

编制：        审核（签名）：             
编制日期：      年    月    日
  说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

档案二               档案编号：

职业卫生管理档案
（     年度）

用 人 单 位：      
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：        
电 子 邮 箱：        

目 录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
 （附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

表2-1       年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注

编制：　    审核（签字）： 
编制日期：    年   月   日

职业卫生管理制度目录

（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处置与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-2 职业病危害项目申报基本情况表
单位名称

联系电话：

单位注册地址

工作场所地址

申报类别
初次申报○ 变更申报○
变更原因

企业规模
大○　中○ 小○　微 ○
行业分类

注册类型

法定代表人

联系电话

职业卫生管理机构
有○ 无○
职业卫生管理
人员数
专职

兼职

劳动者总人数

职业病累计人数

接触职业病危害因素种类数（个）

接触职业病危害因
素人数（人）

职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数
（不重复）
（作业场所1）

…

（作业场所2）

…

…

…

合计

编制：　　 审核（签字）：      
编制日期：  年   月   日
表2-3        年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
项目
负责人
备注
职业卫生管理机构的组织工作经费

生产车间改造

生产工艺改进

防护设施建设与维护

个人劳动防护用品

工作场所职业卫生
检测评价

职业病危害因素监测设备购买

职业卫生宣传培训

职工健康监护

职业病人诊疗

警示标识

其他

合计

编制：　　 审核（签字）：   
编制日期：    年   月   日

表2-4职业病防护设施一览表

防护设施名称
型号
使用车间
和岗位
防护用途
生产及安装单位
验收日期
（年月日）

编制：    审核（签字）：  
编制日期：    年   月   日

表2-5职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称

车间负责人

防护设备名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见:

负责人（签名）：

日期：  年  月  日

表2-6       年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
接触职业病
危害因素
个人防护
用品名称
型号
数量
领取人
领取日期

编制：　     审核（签字）：   
编制日期：    年   月   日
附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

表2-7 工作场所警示标识一览表
序号
作业区
告知项目
配置地点
警示内容
标识数量
责任人

编制： 审核（签字）：    
编制日期：    年   月   日

表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表

车间名称

车间负责人

检查地点

检查时间
年  月  日         时  分——    时  分
检查情况记录：

检查人员（签名）：                      年  月  日
整改意见

负责人（签名）：            年  月  日
整改落实情况

车间负责人（签名）：             年  月  日
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门

检查日期

发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：

要求整改的措施及建议：

                                                              年  月  日
用人单位领导审批意见：

                                                               年  月  日
整改落实情况：

 负责人（签名）：               年  月  日

档案三               档案编号：

职业卫生宣传培训档案
（       年度）

用 人 单 位：        
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：        
电 子 邮 箱：        

目 录

1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．年度职业卫生培训工作总结

表3-1    年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称：                            
培训类型：   培训学时：        
参加部门：                                
培训内容：                                
组织部门：                                  
授 课 人：                                
实施日期：                  

签到表：
序号
部门
姓名（签字）
成绩

 编制：       　    审核（签字）：         
编制日期：    年   月   日

说明：1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；
  2、签到名单可附后。
档案四               档案编号：

职业病危害因素监测与检测评价档案
（      年度）

用 人 单 位：        
职业卫生管理负责人：     
联 系 电 话：        
电 子 邮 箱：        

目 录

1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告

表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称
可能产生的职业病危害因素名称
使用车间和岗位
生产、供货单位
设备

材料

化学品

编制：　　  审核（签字）：    
编制日期：  年   月   日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后

表4-2 接触职业病危害因素汇总表
序号
岗位
职业病危害因素名称
危害来源
接触方式
（定点/巡检）
接触职业病危害
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数

编制：        审核（签名）：
编制日期：    年     月    日 

表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
车 间
职业病危害
因素名称
监测周期
监测点数
监测结果范围
合格率
(%)
职业接触限值
监测人员

编制：      审核（签名）：     
编制日期：     年     月     日

职业病危害因素检测与评价结果报告

＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。

附件：检测评价报告书

                                          单位（盖章）
                                              年  月  日

档案五                档案编号：

用人单位职业健康监护管理档案

用 人 单 位：        
职业卫生管理负责人：      
联 系 电 话：      
电 子 邮 箱：        

目 录

1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.  职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）

表5-1职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患

表5-2职业健康检查异常结果登记表
车间：                          体检类别：       
体检日期：      年  月  日--     年    月    日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况

编制：       审核（签名）：           
编制日期：      年    月    日
表5-3 职业病患者一览表

序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况

编制：    审核（签名）：                  
编制日期：      年    月   日

表5-4 疑似职业病患者一览表

姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况

编制：  审核（签名）：                    
编制日期：      年    月    日

职业病和疑似职业病人报告

___________安全生产监督管理局,_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。   
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

    附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
       2.职业病人名单及处理情况

                                           单位(盖章)
                                               年  月  日

表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

基本情况:
1．发生时间：           年     月     日       时;
2．发生场所（车间名称）：              岗位及工作内容                ;
3．发病情况：接触人数                 发病人数                     ;
       送医院治疗人数            死亡人数                     ;
4．可能产生职业病的有害因素名称：                                           
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况

1．报告时间           年     月     日       时

2．报告单位：                            

负责人（签名）： 日期：      年  月  日

部门/
车间
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字

表5-6   职业健康监护档案汇总表

档案六               档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单  位：            
姓  名：            
性  别：            
建档时间：         

目 录

1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料

表6-1   劳动者个人信息卡
档案号：
姓名

性别

     照片
籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作
时间

身份证号

职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年  月  日至
年   月   日

年  月  日至
年   月   日

年  月  日至
年   月   日

年  月  日至
年   月   日

既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注

年  月  日

年  月  日

年  月  日

表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：                 档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名称
职业病危害因素检测结果
防护措施
备注

表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：  档案号：
检查日期
检查种类
检查
结论
检查机构
岗位
人员处理情况
本人
签字
现场处理情况

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、