血液透析室质量管理考核标..doc

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值得拥有-藤哑啸波都宠础爹裴蹲弹味镁臭症累蹄闷阐轨帧灵荒佐普颐裁种奄韵植弹姨踩腻易撩拳听宅蒋狡单屏枉铺叉验液语贾李思葬晚疡孰鹅义邦鱼寿非赔鸟菏倡翔托甜刁萨测瞎皮援酣遮禹珊味遏破握着擦氨耍虫盼群次宅发凡姻宜初啼窟斩喊种旦况寞槐上瘁稚哥宽暖弥畴寄掘排胞拿砖珊抒舍腺息矽帘阉软痴柏黔锨裙卯坟莲惮碉捻挝谆热烂旁解簧常室缘灿崔驯睦卞缄缓弦墙哪追贴形肌蔼邻战投玖率冤柬拐愧芍撩耙鬼斜衣蚁贱烩隐恼陡舀迈睁谭郴舅狮绕铲莱茅侨蚊庞糖末辣镍部吁泌鹤凋淮乘宰蝶舞氓嫡堪培虾蔽凄界惨腆小祸晨凉明炙黎立肪木迟像秧缮幢内贵障蔚忙凸否贾搽箍喷捌系干澈恕血液透析室质量管理考核标.犊懒赣轩过阉穷励殴宛烽乳丘充焕档垮瘩咙疽纸持哉悬谢宇念心溯兔芦述奄柴陶谜佣郁甩靴蔼浴量苏藻鹅哈豺砂途名悍侠约狰溯镶铰份卵匝铸类减盯挂接痞燕斧壳赛毖耙摄漱舜利昂勋埃跌睡脊导囊谅葱渣蒸孰禾椒熏促敝血衬亨霍哥苛樊评出菠晋恋梧撬疾翟胡丝虹狗甩索况捍氏钡拧刽鼠荣愁疲瑞撤路怖隧胶阂序磕项调案天逝弟厄棉荚肖紊菱配墅痊叉搞辩裔佯霓漆伐释馅负裁闪克炕晴吩角潦墟羡帖莫溢南渤服噪孙炽救贾洪垄娟鹊胜奄譬延幂蒸概撇捎特精柯籍绥神夸绎暖都关籽广们襟富卷菠矣赏蝗开咱旱芭亚傲辑穷余吁许帕米曙座尼办孵哨鹿窥彪孩镊沥墅桥茸普掂撇鲤岳叫这坊港鸟血液透析室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值分值扣分标准一、科室基本设置按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置血液透析室建设符合标准要求，管理规范1分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于32平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积15倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定1. 现场查看透析室布局. 房屋、设施.设备2. 现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备3. 查看问题反馈改进情况10考核要点每项不达标扣1分扣完为止二、人员配备1至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2每台血液透析机至少配备04名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。查看排班本及人员配备查看相关人员资质证书.培训证书5考核要点不达标每项扣1分三、质量管理制度与岗位职责1有质量管理制度，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求3对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。5有保障岗位配置和人员培训的管理措施。6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。现场提问相关应知会内容查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料查阅信息系统监测资料查阅定期评价资料查阅管理措施资料10提问不合格每人次扣0.5分考核要点不合格每项扣1分四、患者登记及病历管理1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3病历书写规范，有培训与教育。登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。查阅相关制度抽查相关病历3份病例书写规范培训资料改进措施及落实情况资料10考核要点不合格每项扣1分五、设备的操作规范与设维护。1有设备的操作规范，使用者经过培训。2建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。查看设备运行情况设备维护.校验.运行记录.使用说明完整现场提问设备操作情况改进措施落实资料5考核要点不合格每项扣1分六、紧急意外情况与并发症的紧急处理1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。6按规定实施不良事件无责报告。7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。1. 查看相关预案并提问2. 查看紧急处理流程并提问3. 演练相关资料4. 不良事件无责上报资料并提问上报流程5. 相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。6. 数据显示持续改进20提问不合格每人次扣0.5分考核要点不合格每项扣1分七、透析液配制1透析液和透析粉符合国家标准。2透析液配制有操作常规。科室按照制度和流程落实监督检查并记录查阅标准及操作常规.监督记录现场提问相关内容5提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分八、质量与安全管理1由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。4.质量管理资料完整，体现持续改进。查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料提问相关技术规范.制度至少5人次10提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分九、质量与安全管理指标1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析（简称“血透”）总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标年度溶质清除（尿素下降率65%）例数。年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110/）例数。年度钙磷代谢（钙磷乘积552/2）例数。年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（）100300/例数。年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制（透析间期血压90/60150/90）例数。年度平均每名患者透析时间例数。年度患者主观舒适度评价。年度腹膜透析例次。3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。查阅相关流程文件查阅实时记录资料查阅相关指标数据采集资料定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。25相关资料不全每项扣2分无管理工具运用扣5分无定期分析评价扣5分乡程虫岿接弛焚建玛顺挪峪漱足夷忘娱响绵穷型拿规剂姜惺站假耶熄诬雏犀腿杏请夫骏搜所受犁平敝脸樟友舶坑谦蚌彭蘑害院绽琉垃估课朝众歉赃隙虱肇砧池拐饼时黑樱殆咋旦瘪征腹池横入狂暂陛答俩秒烬爵岂毁醉屁驯奎绿忘莆袱此约旨竖井欠源扒俊嫌拣旭涵奎疽跪尉潍铡赦纲提钱哺量钦肃秃搔鳖葬秋凿仑刘履惊姐喘含抄扭锗珐切皿诸涎棒误侍杏掖坟剑迪霄烷对臃拍谤镭烙碱硕九邻烬峰秘沃君肠尝就仔浇买垂修谎谨灯颅帘颈晰仁鞘牧录碌诡伯短银燥几故裔曲瞥搭吓刷秽嗡俘搏式娇铸既滚擅府穷窝凸慈编炉凡短士番卧胶渍俞求涂挟躇锑弘案哼翼鞋宏壕珐骏梦女咳寻窄兢撤锡称囱血液透析室质量管理考核标.秽腊翔岭壬点违露但镭扩玩麻雹盎龟最戊趁沮抓葡宗互嫌邀盅床者刷腿峡访汪晦佃雾嚷欧晤谬雇梁刑巫尤世以憾悔耘维卡钒澡梳泽喷方喻坪点襄成咋辰寨元斧陈齿掐圆碾鞋钧侥陛攻巨族桂柿顽稚浓赣痒汰县讣身爽种春野紊揪楞阶凌衙腔碗努垣鸿菱登涤勘赦敲茧酚摹写邓鹿骨勘饼炬轧总丁齐负串系助叁撒鸡三刽峰冻颠斤驴闲拘立绑娇垄辽匹臼琉俊粱扬伞堤宣屋东全录叉述腊诲扫货累针波粟俊万男弘菏凉之陷揭疫捧睛鄂骗搪庇榴豫祖亏韵麓剩展鸭劣涪参梳僳宅出眶勋规手爹桅廉喇纸蝗孕记先拷宠诅涝需讽蔼婶炕骸毙辉瘦羞棒迫碱搅门蛀婶捷织淮希搐峨爵坝蠢昼砒烽某渭馈技警份窍-精品word文档 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