执考宝典笔记消化系统.doc

10-11笔记考点：

肠结核
结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。
一．病因和发病机制
肠结核重要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部。
这里再把以前学的总结一下：
克罗恩病好发部位是：回肠末段
溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠
结肠癌的好发部位是：乙状结肠。
二．病理
肠结核重要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。
肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核
1.溃疡型肠结核：感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。就称为溃疡型，它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻。
2.增生型肠结核 特点：很少发生腹泻，容易出现便密。病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，容易引起梗阻。
扩展知识：
呈带状，其长径与肠长轴垂直：溃疡型肠结核
口小体大的烧瓶状：阿米巴
肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。
三．临床表现
1.腹痛
2.腹泻与便秘 溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便密交替出现，但是以腹泻为主。不含粘液脓血。增生型肠结核多以便秘为重要表现。
四．辅助检查
1. X线检查 X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。但是对有并以肠梗阻者，不能用，因辚钡餐可加重病情。最佳用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人，加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。
在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空不久，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边沿不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
2. 结肠镜检查 注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检，活检看到一个干酷样的坏死才具有确诊价值。
尚有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。
五．诊断与鉴别诊断
一句话：低热盗汗+腹痛+X线跳跃征＝肠结核
六．治疗
关键就是抗结核治疗。对于一些有穿孔啊梗阻什么的，才手术治疗。

结，直肠息肉
一．病理类型
1.腺瘤性息肉 涉及管状，绒毛状和混合型腺瘤（其中绒毛状癌变倾向最大）
2.炎性息肉
3.错构瘤性息肉
非腺瘤性息肉都是良性的，只有腺瘤性息肉才会有恶变也许。
二．临床表现
重要是肠道刺激征 腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合。
尚有就是肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。
三．诊断依据
大肠息肉多见于乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于2cm者50%可癌变。乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变
检查首选直肠指诊。确诊用结肠镜。
四．治疗
重要是手术治疗
1.内镜下进行圈套电灼切除术
2.肛门镜下显微手术切除 用于直肠上段的腺瘤和初期直肠癌的局部切除
3.经肛门切除 用于直肠下端息肉
4.开腹手术：内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉；直径>2cm的广基息肉。
5.炎息息肉重要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。

阑尾炎
一．急性阑尾炎
（一）阑尾的解剖与生理
1.阑尾解剖
（1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）也是选择阑尾手术切口的标志点。
阑尾有6个方位：
①　回肠前位（最常见）；
②　盆位；
③　盲肠后位（这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难）；
④　盲肠下位；
⑤　盲肠外侧位，
⑥　回肠后位
（2）阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
（3）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。
知识回顾：
阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。
2.阑尾生理
（1）30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能
（2）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。
假如发生，那么它最常见的类型就是类癌。
（二）阑尾炎的病因和病理类型
1.阑尾管腔阻塞 最常见的因素，管腔阻塞阻塞最重要的因素是：淋巴滤泡明显增生，另一方面尚有粪石梗阻。
2.细菌入侵 阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌
病理分型 可分为4型：
①　急性单纯性阑尾炎
②　急性化脓性阑尾炎
③　坏疽性及穿孔性阑尾炎 穿孔常见部位是阑尾根部。
④　阑尾周边脓肿 阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周边脓肿。
三．临床表现 阑尾炎没有明显诱因
1.症状 一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛
（1）腹痛 为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周（牵涉痛），数小时后才转移并固定在右下腹。70%－80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有啊。
特殊疼痛部位：盲肠后位在右侧腰部，盆腔位在耻骨上区，高位在右上腹。

疼痛的性质：
·急性单纯性阑尾炎 轻度隐痛
·急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛
·急性坏疽性阑尾炎 连续性剧烈腹痛
·阑尾穿孔 穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧
⑵胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻、便秘限度较轻
⑶全身症状 初期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
2.体征
（1）右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。多为右下腹麦氏点，但随阑尾位置不同而不同
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提醒阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段啦
（3）右下腹饱满包块 假如在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提醒为阑尾周边脓肿。
这里有几个征，老师没有讲，我也补充进来，可以看看
① 结肠充气实验（Rovsing征）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压逼近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。
　　② 腰大肌实验：阳性提醒阑尾位置偏后。
　　③ 闭孔内肌实验：阳性提醒阑尾位置较低。
　　④直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。
四．诊断与鉴别诊断
急性阑尾炎的诊断一般不难，重要是看鉴别诊断
（1）溃疡病穿孔 有溃疡病史，发病忽然，腹痛剧烈，腹X平片可以看到膈下游离气体。
疾病
　　鉴别关键词
　　鉴别辅检
溃疡病穿孔
　　膈下游离气体
　　X线
急性肠系膜淋巴结炎
　　压痛随体位变更

胆道系统感染性疾病
　　热、痛、黄

宫外孕破裂
　　停经史
　　病史追问
卵巢囊肿蒂扭转
　　压痛性肿块
　　查体，B超
急性输卵管炎和急性盆腔炎
　对称性压痛，脓性白带
　　查体，白带
输尿管结石
　　尿中红细胞。
　　尿RT，B超
五．阑尾炎的并发症
1.阑尾周边脓肿最常见，表现有麻弊性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状
2.内、外瘘形成 阑尾周边脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。
3.门静脉炎 出现了肝大，黄疸那就是了
六．治疗
1.手术治疗
确诊拟定后就要初期实行手术治疗
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。
（3）穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。
（4）阑尾周边脓肿：要切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术
2.术后并发症
（1）切口感染 最常见的术后并发症。表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。
（2）腹膜炎，腹腔脓肿 可以阑尾及其周边炎症的一种转归结果，或由于公离粘连后渗血并发感染。
（3）出血
（4）粪瘘
（5）阑尾残株炎
（6）粘连性肠梗阻
七。特殊类型阑尾炎
1.婴幼儿急性阑尾炎
（1）特点：病情发展较快且较重，初期即可出现高热、呕吐等；
右下腹体征不明显，不典型；
穿孔率、并发症及死亡率均较高。穿孔率高达30%。
（2）解决原则：初期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。
2.老年人急性阑尾炎
（1）特点：症状体征不典型，易延误治疗；
穿孔和并发症发生率高；
常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。
（2）解决原则：及时手术，同时注意解决伴发的内科疾病。　
婴幼儿和老年人的阑尾炎症状所有不典型，这个一定要记住。
3.妊娠期急性阑尾炎
（1）特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；
　　 腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显；
　　 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；
　　 易导致流产、早产。
（2）解决原则：以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应初期手术；
　　 手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；
　　 临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。

二。慢性阑尾炎
重要的本征：是右下腹如麦氏点，Lanz点或Morris点的局限性深压痛。压痛经常出现，位置固定。
诊断： （1）有急性性阑尾炎发作史
（2）右下腹痛反复发作
（3）剧烈运动或饮食不妥可诱发。
（4）局限固定的压痛点
（5）72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留
直肠肛管疾病病
一．解剖
（一）直肠的解剖
直肠全长约12～15cm。
直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。
各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣
直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。假如肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，导致血运障碍的所有肠段为所有小肠，盲肠和升结肠。
（二）肛管的解剖
1.肛管 起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm
齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。
　　 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
　　 （2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
　　 （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
　　 （4）齿状线以上的淋巴重要引流至腹积极脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
2.直肠肛管肌
涉及肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能重要依靠肛管直肠环。
肛管直肠环 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
4.检查方法
直肠指检的意义
　　 简朴而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，特别是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在初期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。
（1）左侧卧位
（2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。
（3）截石位
（4）蹲位 适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
二．肛裂、直肠肛管周边脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
（一）概念
1. 肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。
2. 直肠肛管周边脓肿：是指直肠肛管周边软组织内或其周边间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
3. 肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。
4. 痔 是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。
5. 直肠息肉 泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。
2.肛裂诊断
肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血。最容易发生的部位是后正中线。
检查发现有肛裂三联征：① 肛裂 ②前哨痔 ③ 乳头肥大
排便时后便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。
3.治疗
①温水坐浴
　②口服缓泻剂或石蜡油
　③多吃蔬菜水果纠正便秘
　④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。
对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗
2.直肠肛管周边脓肿
（1）肛门周边脓肿：最常见。重要症状为肛周连续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。（2）坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为连续性胀痛，逐渐加重，继而为连续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。初期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。初期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。诊断重要依靠：穿刺抽脓
手术治疗 诊断一旦明确手术切开引流，假如引流不彻底会形成肛瘘。
3.肛瘘 瘘是2个口， 窦是1个口。
在肛门周边发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。
肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。
4.痔
齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。（无痛性，间歇性便后出血是内痔初期的典型表现）
诊断首选直肠指检
治疗一般不会考，不写了。
5.直肠息肉 最常发生于乙状结肠和直肠。
重要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。
三．直肠癌
直肠癌发病率，在我国排第二位。
（一）临床表现 初期直肠癌的临床特性重要为便血和排便习惯改变，在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的初期症状占85%。
要记住一个最重要的表现：大便变形变细。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌！
便血80%－90% 便频60%－70% 便细40% 粘液便35% 肛门痛20% 便秘10%
（二）诊断
直肠癌我们首选直肠指诊。确诊用活检。
（三）手术方法及适应证 （重要！）
根治性手术是治疗直肠癌的重要方法。
临床上将直肠癌分为：
低位直肠癌：距肛门5cm以内
中位直肠癌：距肛门5－10cm
高位直肠癌：距肛门10cm以上
1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术 迈尔斯手术）
合用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术 迪克逊切除术）
应用最多，又叫直肠前切除术。合用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
3.拉下式直肠癌切除术
合用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术 哈特曼手术）
若病人因年老、体弱等因素不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

消化道大出血
一．上消化道的概念
上消化道：Treitz韧带以上 涉及食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
下消化道： Treitz韧带以下。
上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其重要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周边循环衰竭。这是临床常见的急症。
二．病因
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。
　　食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。
一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血，那就是急性胃炎！
一个病人有上腹痛，进食缓解，然后引起出血，那就是十二指肠溃疡引起的出血
一个病人有肝病史，现在出现了出现，那就是食管胃底静脉曲张引起的出血
三．临床表现
1.上消化道出血最具特性性的表现：呕血与黑便。这取决于出血的量和速度
2.可以出现发热。
3.氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提醒出血量也许已在1000ml以上。
氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查
4.血象 上消化道出血3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的。
四．诊断
1.上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周边循环衰竭的临床表现。假如出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。
2.出血量的估计：
失血量（ml）
结果

5－10
大便潜血实验阳性

50-100
黑粪

400－500
出现头昏心慌乏力

800 20%
休克

3.检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人不能用X线钡餐
五．治疗
1.一方面要补充血容量，纠正休克。
紧急输血的指征：
①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；
③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。
输血量视患者周边循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。
2.止血措施
（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：
1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。 由于它可以通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，减少门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反映。，高血压冠心病的病人不能用血管加压素。
生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用
2）三腔二囊管 连续压迫时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不仅能达成止血目的，并且可有效防止初期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免
（2）非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施：和静脉曲张破裂出血不同样哈。
一方面选择质子泵克制剂（PPI）。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才干有效发挥
二．下消化道出血 略过了。。

腹膜炎 腹腔脓肿 结核性腹膜炎

一．急性腹膜炎
（一）腹膜的解剖与生理
1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。
2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。（注意没有气体，只有液体）
3.腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；尚有强大的吸取能力，可吸取积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量具有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周边，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可导致腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻
4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。
（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌
1.继发性腹膜炎 最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，初期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。
最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，
化脓性腹膜炎毒性强是由于一般都是混合性感染。
2.原发性腹膜炎
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。
（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化
腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反映、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
（四）临床表现
1.症状 一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。腹痛难以忍受呈连续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。伴不同限度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。假如脉率快，体温反而减少了，说是病情恶化了。
2.腹部体征 腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，涉及腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛。假如有腹膜刺激征又增长了腹胀，也说明病情恶化了。
（五）治疗
1.非手术治疗
（1）无休克者宜取半卧位，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸取，减轻中毒症状
休克的病人取平卧位，头，躯干和下肢各抬高20度。
　　 （2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；
　　 （3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；
　　 （4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；
　　 （5）加强营养支持（TPN）等。
2.手术治疗
（1）手术适应征：
①腹腔内原发病严重；
　　 ②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；
　　 ③腹膜炎病因不明；
　　 ④非手术治疗无局限趋势；
　　 ⑤中毒症状严重，特别伴休克者。
腹腔脓肿
一．膈下脓肿
（一）诊断
曾有过腹膜炎或腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿
X线摄片示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影
（二）治疗
分为穿刺引流和切开引流。最常用的是穿刺引流。
二．盆腔脓肿
（一）诊断
腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征（尿急，尿频，尿痛），那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物，伴触痛，波动感。
（二）治疗
①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸取；
　　 ②手术治疗：肛镜下在波动处穿刺抽脓，顺穿刺针作小切口。扩大后置入引流管。放置象皮管引流3－5天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。
结核性腹膜炎
低热盗汗+腹痛腹胀＝结核性腹膜炎
低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎
结核性腹膜炎以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1.8。
（一）病因和发病机制
感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。知识回顾：肠结核的感染途径是经口感染。
（二）病理分型
结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻
1.粘连型 最多见。病理变化始终以粘连为主。
2.渗出型
3.干酪型 最严重，最少见，并发症最多的一型号
（三）临床表现
1.全身症状 一说结核，必需有低热盗汗
2.腹痛
3.腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特性，只要出现腹壁柔韧感就是结核性腹膜炎。
4.腹水 一般在腹水量超过l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音
5.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，大小不一，边沿不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛
（四）辅助检查
1.腹水 腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性实验（Rivalta实验）阳性，白细胞计数超过0.5×109／L，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氢酶（ADA）活性增高，就是结核性腹膜炎。
4.腹腔镜检查 一般合用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
（五）诊断 很简朴不说了
（六）治疗
治疗原则在于坚持初期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗
抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强
涉及异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。

腹外疝
一．腹外疝的概述
腹外疝形成的两个重要因素：腹壁强度减少和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。
二．腹股沟区解剖
（一）腹股沟管结构
腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
有内外两口，前后上下四壁。
1.内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方约2cm（腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm）。
2.外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
3.前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧1/3）。
4.后壁：重要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧1/3）。
记住前斜后横
5.上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。
6.下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。
（二）直疝三角（Hesselbach三角 海氏三角）构成
由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。直疝在此形成。
（三）股管结构
股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。有两口，上口即股环，下口为卵圆窝，大隐静脉在此进入股静脉，卵圆窝位大腿根部，形成股疝。容易发生嵌顿。
三．腹股沟疝
分为斜疝和直疝二类。
（一）腹股沟疝的发病机制
1.斜疝发病机制，斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%。男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
先天的不讲了。。
后天性斜疝发病机制：
（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
（3）腹内压增高。
右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故腹股沟斜疝多见于右侧。
2.斜疝的病理类型
⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。
　　 ⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者。如深环较宽敞、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分（疝囊为腹内容物），这种疝称滑动性疝。它也是难复性疝。
　　 ⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压忽然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。
　　 ⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。
　　嵌顿性疝和绞窄性疝是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。
如嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝（Richter疝）；
如小肠憩室被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。
儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
（二）斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断

斜疝
直疝
患者年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住内环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
很少
回纳疝块后压住内环 疝块突出不突出 是斜疝与直疝的鉴别点。最有价值。
（三）腹股沟疝的手术治疗
手术是治疗腹股沟疝最有效方法。
除下列情况均可手术：
①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时；
②不耐受手术者；
③一岁以下婴幼儿（随着腹肌的强壮，疝有自行消失也许）。
2.手术方法 涉及①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③无张力疝修补术。
疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本环节。应当在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再行修补术。尚有局部有感染坏死的也不用修补术。
疝修补术：在疝囊高位结扎基础上运用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法。
具体方法和其合用类型如下：
　 1. Ferguson法（弗格森法）：加强腹股沟管前壁。
　 2. Bassini法（巴西尼法）：加强腹股沟管后壁。
　 3. Halsted法（霍尔斯特德法）：加强腹股沟管后壁。
　 4. McVay法（麦克维法）：重要用于股疝。
　5.shouldice法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜。
6.无张力疝修补术：是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，有糖尿病，有感染也许的患者不能用。
（四）嵌顿性和绞窄性疝的解决原则
疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而致修补失败。血压≤160/100mmHg的高血压病人，术前一用降压药。
（五）股疝
多见于中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，容易嵌顿，引起急性机械性肠梗阻表现。
所以，在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌顿，直疝最不易嵌顿。
治疗 股疝易嵌顿，所以确诊后及时手术，用高位结扎术+McVay法（麦克维法）修补。
腹部损伤
分为三类
1.腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛
2.实质性脏器破裂（内出血） 重要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
3.空腔脏器破裂（腹膜刺激征） 强烈的腹膜刺激征是重要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
检查
无论什么我们都选腹腔穿刺检查。
腹穿禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、因既住手术或炎症导致的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。

腹部闭合性损伤的解决原则：
对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，解决原则是做好紧急术前准备，力争初期手术。
禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。
生命体征：脉率、呼吸、血压，每15-30分钟一次；
腹部体征：腹膜刺激征的限度和范围是否改变，30分钟一次；
先探查肝、脾等实质性器官，然后探查空腔脏器。
三．常见腹部内脏损伤
（一）脾破裂 最常见。在各种腹部损伤中占40%～50%。
临床所见的85%为真性破裂
左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂
诊断外伤性脾破裂最重要的是；诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。
手术方式：成人脾切除
（二）肝破裂
在各种腹部损伤中占16%～20%。
有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂的最容易发生肝脓肿
也许有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。
右边腹损伤+内出血+腹膜刺激征＝肝破裂
血液有时也许通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤
手术治疗：　一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%
渗液局限在网膜内未及时解决，日久可形成胰腺假性囊肿。
内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来拟定。尿淀粉酶也可升高
手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及解决合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
假如行腹腔探查术，最有也许发现合并有胆总管损伤

　 （四）小肠破裂
　　 发生机会比结肠高，可在初期即产生明显的腹膜炎，一旦确诊应手术治疗，
手术方式：简朴修补、小肠部分切除术。
　　 （五）结肠破裂
　　 发病率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重。
　　 手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
　　 （六）直肠损伤
　　 损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周边感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
腹部X线平片发现腹膜后积气，最也许的损伤部位是十二指肠水平部
手术：乙状结肠造口术，同时充足引流直肠周边间隙。