发错药不良事件.doc

不良事件讨论记录
时 间 2014-11-11 地点：骨一科示教室 主持人：张永玲护士长
事件内容：药物事件（错给药）
参加人员签到（手写）：

一、事件的描述
11月10日16：00医生为13床苏照玲开出阿司匹林口服药一盒的医嘱，主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上（登记床号、姓名），让实习同学孔娜发给13床患者。实习同学孔娜错把13床口服药发给11床患者黄玉梅，第二日，责任护士交班时间询问13床服用药物情况时发现药品并未发送，及时查找原因，找回药品，幸好病人未服用，主动道歉解释，患者及家属未表示不满。
二、处理方式
1、护士长召集全科护士会议，讨论此事件的发生原因，杜绝此类事件的发生。
2、重新调整工作流程，划分各班护士职责，由主班护士审核登记药品，责任护士发送药品到床前，看其服药到口。
3、严格带教，做到放手不放眼。
4、建议药剂科规范发药单，登记床号，姓名。
三、原因分析（参加人员发言）
石青岩：主班护士工作量大，每天要执行医嘱收费，取药，发药等，每天执行长期医嘱不容易出现遗漏，开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上，未及时取药，耽误患者服药，有时发药时患者不在，过后忘记发给病人，又未向下一班交待，致使患者漏服药。
顾风云：口服药管理松懈，医患双方重视不够 。医生开具的口服药不能中心摆药，又不能拆开包装盒，客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱，具体操作是护士的事，病人认为静脉输液治疗是主要的，口服药作用缓慢，治疗效果是辅助的，以上原因造成医患双方责任感减弱，造成发错药原因之一。
张守云：实习同学未能严格执行查对制度，核对时只问床号不问姓名，护士发药前做不到核对无误后发药。
秦 明：实习同学轮转科室多，更换频繁，实习同学对环境适应能力差容易发生错误。
李 雪：药剂科打印出的发药单没有床号姓名，取药后无法及时发给患者，耽误患者服药。
护士长总结：口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分，发药是护士一项经常性的基本工作，病人能否得到及时准确安全的药物疗效，关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中，由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物，影响了治疗效果。针对此次不良事件进行原因分析，大家应当吸取教训，确保患者用药安全。

对实习同学培训不足

医患双方重视不够

未严执行三查七对

工作流程出现遗漏

发药单不规范
发错药

认知

管理
实习同学

责任心不强

四、整改措施
1、重新调整工作流程，划分各班护士职责。
2、加强实习同学的带教育培训，提高责任心。
3、加强护士的责任心，严格执行三查七对制度。
4、加强用药安全知识的学习，杜绝此类事件的发生。