精准扶贫贫困户档案.doc

贫 困 户 档 案

县（市、区）：

乡镇（街道）：

村 名：

户 主 姓 名：

年 月 日

说 明

一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；
二、 贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚；
三、 贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改；
四、 贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。

目 录

贫困户信息表 1
身份证、户口薄复印件 2
低保户、五保户、残疾人证明材料 5
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 6
2014年家庭人均纯收入证明材料 8
帮扶记实表 9
脱贫任务完成情况表 15
其它相关材料 16

贫困户信息表
编号：
省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村 填表日期：2015年 月 日
一、基本情况
*户主姓名（手印）

*身份证号码

*联系电话

*识别标准
(单选) ○国家标准 ○省定标准 ○市定标准
是否建档立卡
○是 ○否
*贫困户属性
(单选) ○一般贫困户 ○低保户 ○五保户 ○低保贫困户
*开户银行

*银行账号

*主要致贫原因
(单选) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术 ○缺劳力 ○缺资金 ○交通条件落后 ○自身发展动力不足 ○其它
*其他致贫原因
(多选) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术 ○缺劳力 ○缺资金 ○交通条件落后 ○自身发展动力不足 ○其它
*姓名
*性别
*身份证号码
或残疾证号码
*与户主关系
*民族
*文化程度
*在校生状况
*健康状况（单选）
患病类型（单选）
上年医疗费
情况
*是否有劳动能力
*务工状况
*参加居民基本医疗保险情况
*是否参加城乡居民养老保险
帮扶需求情况（单选）
健康
患病
且丧
失劳
动能
力
患病或治愈后有劳动能力
残疾且丧失劳动能力(有残疾证)
残疾但有劳动能力（有残疾证）
年老体弱
精神病
智障
其他疾病
*务工地点(单选)
*务工时间(单选)
产业发展扶持（种养加、旅游等）
务工就业
技能培训
医疗救助
助学救助
残
疾
救
助
低保兜底（符合低保未纳入的）
按国家规定移民搬迁
危房改造
总费用（元）
个人负担费用（元）
乡内
乡外县内
县外省内
省外
其他（务农、学生、军人等）
3个月以下
3-6个月
6-12个月
1年以上
无（其他类）
是否参加
个人部分是否由财政全额补助

二、生产生活条件
*生产条件
*耕地（亩）

*林地（亩）

*水面（亩）

*保障生产用电
○是 ○否
*保障生产用水
○是 ○否
*加入农民合作社
○是 ○否
*生活条件
*住房面积（平方米）

*是否危房
○是 ○否
*是否有卫生厕所
○是 ○否
住房结构
(单选) ○土坯 ○石头堆砌 ○砖木 ○砖混 ○混凝土
距乡镇集市(公里)

*是否通生活用电
○是 ○否
*是否通广播电视
○是 ○否
*燃料类型
(单选) ○柴草 ○煤炭 ○液化气 ○其他
距乡镇医院（公里）

*饮水是否安全
○是 ○否
*饮水是否困难
○是 ○否
饮水类型
(单选) ○自来水 ○井水 ○其他水
*距村主干路（米）

*入户路类型
○普通人行道路 ○普通泥土公路 ○普通砂石公路 ○水泥路面公路 ○沥青路面公路
耐用品数量(台)
洗衣机

冰箱

电视机

空调

摩托车电动车

农用机动车

*家庭收支情况（元）
*家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和）

*工资性收入

*转移性收入

*低保五保

*养老保险

老龄补贴

*财产性收入

耕地地力保护补贴

子女赡养

残疾人补贴

*经营性收入

*计划生育

*生态补偿

其他

*家庭生产性支出

*家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元）

家庭大额支出
支出数额（元）

支出原因
○因病 ○因残 ○因学 ○因灾
三、帮扶责任
*帮扶人姓名
*帮扶单位名称
*单位隶属关系
*联系电话

*填表人： 联系电话：
*审核人： 联系电话：

精选文档
身份证、户口薄复印件

证明材料黏贴处

贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）复印件。
贫困户照片
院落照片黏贴处

房屋照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。
贫困户照片
室内照片黏贴处

家庭成员照片黏贴处

贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。
低保户、五保户、残疾人证明材料

证明材料黏贴处

残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

因病、因学、因灾致贫等相关证明材料

证明材料黏贴处

2014年家庭人均纯收入证明材料

证明材料黏贴处

家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会公章，主要负责人签字。

2015年帮扶记实表
帮扶责任人
姓 名

单 位

职 务

联系电话

帮扶计划：

落实情况：

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
2016年帮扶记实表
帮扶责任人
姓 名

单 位

职 务

联系电话

帮扶计划

一
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
二
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
三
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
四
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
2017年帮扶记实表
帮扶责任人
姓 名

单 位

职 务

联系电话

帮扶计划

一
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
二
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
三
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
四
季
度
工
作
情
况

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
2018年帮扶记实表
帮扶责任人
姓 名

单 位

职 务

联系电话

巩固计划：

落实情况：

责任人签字： 户主签字：
年 月 日
脱贫任务完成情况表
脱贫结论：

户主（签字）： 帮扶责任人（签字）：

第一书记或扶贫工作组组长（签字）： 村（居）支部书记（签字）：

乡镇（街道）党委书记（签字）：

年 月 日
其它相关材料
材料黏贴处

其它相关材料
材料黏贴处

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