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1、 贫 困 户 档 案 县（市、区）： 乡镇（街道）： 村 名： 户 主 姓 名： 年 月 日 说 明 一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备； 二、 贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚； 三、 贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔
2、填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改； 四、 贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村委会存档。 目 录 贫困户信息表 1 身份证、户口薄复印件 2 低保户、五保户、残疾人证明材料 5 因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 6 2014年家庭人均纯收入证明材料 8 帮扶记实表 9 脱贫任务完成情况表 15 其它相关材料 16 贫困户信息表
3、 编号： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村 填表日期：2015年 月 日 一、基本情况 *户主姓名（手印） *身份证号码 *联系电话 *识别标准 (单选) ○国家标准 ○省定标准 ○市定标准 是否建档立卡 ○是 ○否 *贫困户属性 (单选) ○一般
4、贫困户 ○低保户 ○五保户 ○低保贫困户 *开户银行 *银行账号 *主要致贫原因 (单选) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术 ○缺劳力 ○缺资金 ○交通条件落后 ○自身发展动力不足 ○其它 *其他致贫原因 (多选) ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 ○缺土地 ○缺水 ○缺技术 ○缺劳力 ○缺资金 ○交通条件落后 ○自身发展动力不足 ○其它 *姓名 *性别 *身份证号码 或残疾证号码 *与户主关系 *民族 *文化程度 *在校生状况 *健康状况（单选） 患病类型（单选） 上年医疗费 情况 *是否有劳动能力 *务
5、工状况 *参加居民基本医疗保险情况 *是否参加城乡居民养老保险 帮扶需求情况（单选） 健康 患病 且丧 失劳 动能 力 患病或治愈后有劳动能力 残疾且丧失劳动能力(有残疾证) 残疾但有劳动能力（有残疾证） 年老体弱 精神病 智障 其他疾病 *务工地点(单选) *务工时间(单选) 产业发展扶持（种养加、旅游等） 务工就业 技能培训 医疗救助 助学救助 残 疾 救 助 低保兜底（符合低保未纳入的） 按国家规定移民搬迁 危房改造 总费用（元） 个人负担费用（元） 乡内 乡外县内 县外省内 省外 其他（务农、学生、军人等） 3
6、个月以下 3-6个月 6-12个月 1年以上 无（其他类） 是否参加 个人部分是否由财政全额补助
7、 二、生产生活条件 *生产条件 *耕地（亩） *林地（亩） *水面（亩） *保障
8、生产用电 ○是 ○否 *保障生产用水 ○是 ○否 *加入农民合作社 ○是 ○否 *生活条件 *住房面积（平方米） *是否危房 ○是 ○否 *是否有卫生厕所 ○是 ○否 住房结构 (单选) ○土坯 ○石头堆砌 ○砖木 ○砖混 ○混凝土 距乡镇集市(公里) *是否通生活用电 ○是 ○否 *是否通广播电视 ○是 ○否 *燃料类型 (单选) ○柴草 ○煤炭 ○液化气 ○其他 距乡镇医院（公里） *饮水是否安全 ○是 ○否 *饮水是否困难 ○是 ○否 饮水类型 (单选) ○自来水 ○井水 ○其他水 *距村主干路（米）
9、入户路类型 ○普通人行道路 ○普通泥土公路 ○普通砂石公路 ○水泥路面公路 ○沥青路面公路 耐用品数量(台) 洗衣机 冰箱 电视机 空调 摩托车电动车 农用机动车 *家庭收支情况（元） *家庭总收入（工资性、财产性、经营性、转移性收入总和） *工资性收入 *转移性收入 *低保五保 *养老保险 老龄补贴 *财产性收入 耕地地力保护补贴 子女赡养 残疾人补贴 *经营性收入 *计划生育 *生态补偿 其他 *家庭生产性支出
10、家庭人均纯收入（（家庭总收入-生产性支出）/家庭总人数）（元） 家庭大额支出 支出数额（元） 支出原因 ○因病 ○因残 ○因学 ○因灾 三、帮扶责任 *帮扶人姓名 *帮扶单位名称 *单位隶属关系 *联系电话 *填表人： 联系电话： *审核人： 联系电话： 精选文档 身份证、户口薄复印件 证明材料黏贴处 贫困户家庭成员身份证、户口本（户口主页、索引页、个人卡）复印件。 贫
11、困户照片 院落照片黏贴处 房屋照片黏贴处 贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。 贫困户照片 室内照片黏贴处 家庭成员照片黏贴处 贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片。 低保户、五保户、残疾人证明材料 证明材料黏贴处 残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。 因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 证明材料黏贴处 因病、因学、因灾致贫
12、等相关证明材料 证明材料黏贴处 2014年家庭人均纯收入证明材料 证明材料黏贴处 家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会公章，主要负责人签字。 2015年帮扶记实表 帮扶责任人 姓 名 单 位 职 务 联系电话 帮扶计划： 落实情况：
13、 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 2016年帮扶记实表 帮扶责任人 姓 名 单 位 职 务 联系电话 帮扶计划 一 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字：
14、 年 月 日 二 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 三 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字：
15、 年 月 日 四 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 2017年帮扶记实表 帮扶责任人 姓 名 单 位 职 务 联系电话 帮扶计划 一 季 度 工 作 情 况 责任人签字：
16、 户主签字： 年 月 日 二 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 三 季 度 工 作 情 况 责任人签字：
17、 户主签字： 年 月 日 四 季 度 工 作 情 况 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 2018年帮扶记实表 帮扶责任人 姓 名 单 位 职 务 联系电话 巩固计划： 落实情况：
18、 责任人签字： 户主签字： 年 月 日 脱贫任务完成情况表 脱贫结论： 户主（签字）： 帮扶责任人（签字）： 第一书记或扶贫工作组组长（签字）： 村（居）支部书记（签字）： 乡镇（街道）党委书记（签字）： 年 月 日 其它相关材料 材料黏贴处 其它相关材料 材料黏贴处 （范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
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