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上肺周围型肺癌与结核球的CT影像分析

【摘要】目的探讨上肺周围型肺癌与结核球的CT表现及特征，提高两者的鉴别诊断。方法回顾性分析临床182例孤立性上肺结节病例的螺旋CT征像。结果上肺周围型肺癌121例，手术病理证实32例，结核球61例。追踪复查62例上肺周围型肺癌发生转移，结核球形态未见明显变化。CT诊断周围型肺癌表现为轻至中度强化，结核球表现为周边环状或弧线形强化或不强化。结论上肺周围型肺癌与结核球CT表现具有一定特征性；增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义；结合基本征象及追踪复查可提高诊断正确率。
【关键词】周围型肺癌结核球CT成像
肺癌是从支气管上皮发生的恶性肿瘤，结核球为肺内干酪灶被纤维组织包裹形成。结核球好发于上肺尖后段和下肺背段。但目前其发生部位不典型情况增加，需与周围型肺癌进行鉴别。笔者对临床182例孤立性上肺结节病例的螺旋CT征象进行了回顾分析，探讨其CT征象特点，以加强两者间的鉴别诊断。
1资料与方法
1.1一般资料我院自2005～2012年符合临床诊断标准的182例孤立性上肺结节病例。其中周围型肺癌121例，男性68例，女性53例，平均年龄62岁；结核球61例，男性36例，女性25例，平均年龄35岁。在周围型肺癌中，手术证实32例，87例作了随诊复查，50岁以上91例。肺癌多见于中老年人，但目前青年肺癌有所增加，从临床表现看，青年人肺癌患者的常见症状与其他年龄组的肺癌无明显区别[1]。周围型肺癌早期一般无临床症状，结核球病人常有结核病史。
1.2检查方法采用飞利浦16排螺旋CT薄层扫描。增强扫描：患者行过敏实验后，采用高压注射器于静脉注入碘佛醇100ml，25s左右注入，注药后25s左右行动脉期扫描，再经25s左右行静脉期扫描。
1.3资料处理根据临床证实的周围型肺癌与结核球，按病灶分布部位、形态、数目、强化范围及形态分析，总结上肺周围型肺癌与结核球的CT表现。
2结果
2.1CT表现周围型肺癌表现为轻至中度强化：分叶征101例，有分叶和毛刺征95例，支气管血管集束征98例，胸膜凹陷征57例，空泡征35例，条索征21例，癌性空洞11例，支气管充气征8例，瘤内钙化5例。结核球表现为周边环状或弧线形强化或部分不强化：钙化51例；周边有卫星灶55例，条索征49例；分叶征8例；毛刺征6例，临近胸膜增厚11例。
2.2螺旋CT追踪复查在上肺周围型肺癌中，手术证实32例，87例作了随诊复查，肺转移33例，脑转移9例，锁骨下淋巴结转移9例，肋骨转移7例，胸骨转移1例，双侧肾上腺转移1例。结核球形态未见明显变化，结核球患者常有结核病史。
3讨论
结核球病程较长，在病理上为被纤维组织包裹的干酪灶，亦可来自干酪空洞的引流支气管阻塞，形成阻塞性空洞，也是形成结核球的一种。周围型肺癌起源于支气管粘膜上皮，可发生于主支气管、各级支气管至末梢细支气管，右侧多见，上叶多于下叶，以右上肺发生率最高。由于小支气管为薄的膜管状结构，肺癌病灶的生长不受限制，故主要表现为肺内孤立肿块或结节。笔者从肿块边缘特征、内部密度结构及病灶体积倍增时间三个方面鉴别两者的CT征象：
3.1肿块边缘特征⑴分叶征：病灶有明显分叶甚至形成较深的脐凹切迹者是恶性肿瘤较可靠的征象。本次分析中分叶征占肺癌病例近83%，与相关报道结果一致[2]。早期周围型肺癌（直径≤2cm）也可出现浅分叶征，需与显示浅分叶的结核球鉴别。⑵毛刺征：用肺窗观察显示较好。该征象多见于周围型肺癌，结核球周围也可出现毛刺。在搜集的61例结核球病例中，有6例出现毛刺，约10%。⑶胸膜凹陷征：早期周围型肺癌发生率约50%[3]。本次分析与此较接近。凹陷的胸膜部分有增厚，仅能在肺窗显示，对诊断周围型肺癌有意义；若伴有较明显的胸膜增厚，纵隔窗及肺窗均能显示，也见于结核球。⑷条索征：周围型肺癌与结核球都可出现。条索伴同侧肺门淋巴结肿大，以周围型肺癌可能性大。结核球边缘清楚，当位于小血管、小叶间隔或者结节旁肺实质纤维化可见杂乱的条索影。⑸血管支气管集束征：本次分析周围型肺癌出现率约45%。有文献报道此征提示病灶大部分为恶性，不论病灶大小，若见到肺静脉向病灶集中者高度怀疑为恶性[4]。本组搜集的结核球病例未见此征。
3.2内部密度及结构⑴空洞：厚壁、内缘凹凸不平的离“心”空洞是恶性肿瘤较可靠征象。结核球空洞多为偏心性裂隙样空洞，内缘较规整。⑵钙化：钙化是公认的孤立性肺结核良恶性鉴别的有用指标之一。在搜集的周围型肺癌中6例出现钙化，钙化呈细小点状且位于边缘。结核球病例中51例出现钙化，钙化形态多为周边环状或弧线形。⑶支气管充气征：周围型肺癌病例中7例出现此征，结核球未出现。在肺癌中主要见于腺癌和肺泡癌，肺内良性小结节病变中未见此征，是鉴别周围型小腺癌与肺内良性小结节有价值的CT征象[5]。⑷空泡征：周围型肺癌病例中出现此征约为18%，主要见于直径小于3cm的病灶，结核球病例未出现此征，此征对于诊断周围型肺癌有意义。
3.3倍增时间当早期周围型肺癌生长缓慢，当直径大于3cm就可能增长较快，绝大多数肺癌倍增时间在5到6个月内，本次分析中随诊观察了101例。结核球一般增大或缩小均较缓慢，需数月或数年之久，本次分析中随诊观察了45例。结节密度较高并钙化，周围有斑点索条卫星灶及过度通气，可诊断结核球，但应随诊观察以发现在结核基础上发生瘢痕癌[6]。此外，肺癌与结核球之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。肺癌的强化形式有以下特点：⑴强化幅度大，超过20Hu以上，达到峰值后曲线维持在高值；⑵血流灌注高；⑶时间密度曲线上升速度快；⑷大部分患者最终表现为均质强化。这些特点与肺癌的新生小血管增多而血管基底膜多不完整的结构特点有关。结核球表现为周边环状或弧线形强化，部分周边呈薄环轻度强化，中心干酪坏死无强化。结核球的周边环状强化是由于纤维肉芽组织形成的包膜含有丰富的毛细血管所致。
参考文献
[1]陈恩国，应可净，赵晨.青年人与老年人肺癌的比较[J].肿瘤，2003，23(1)：69-70.
[2]王云华，肖恩华，等.现代呼吸系统疾病影像诊断与介入放射学[M].北京：人民军医出版社，2004：142-159.
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[4]蔡祖龙,高元桂.胸部CT与MRI诊断学.北京:人民军医出版社,2005,227.
[5]吴沛宏，卢丽霞，黄毅，等.螺旋CT诊断学[M].广州:广东科学技术出版社，2000：150-154.
[6]刘小兵.肺瘢痕癌的CT诊断价值[J].吉林医学，2011：32（29）：6190-6191.

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