学校传染病防控相关工作表格.doc

1 附录
1.1 学校传染病防止控制工作相关表格示例

1.1.1 晨检登记表
中小学校晨（午）检登记表
晨检日期
姓名
缺课(天)
重要症状
发病日期
就诊日期
就诊医院
诊断结果
住院/死亡
发热
体温(℃)
皮疹
腹泻
黄疸
红眼
其它症状
(注明)
普通感冒
流感
水痘
痢疾
腹泻
流腮
手足口
猩红热
风疹
肺结核
其他诊断
(注明)

说明：（1）缺课：未缺课或缺课局限性1课时记为0天，缺勤1-3课时记为0.5天，缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热：腋下体温≥37.5℃者直接勾选，并填写具体体温，低于37.5℃者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于3次（不含3次）；（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼：眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状；（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可；（8）诊断结果：必须根据医院给出的明确诊断填写。
中小学校晨（午）检工作要点及填表说明
一、天天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、午检，保证晨、午检时间专时专用。
二、需要登记在此表上的学生：（1）当天因病缺课1课时以上（含1课时）的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课1学时及以上者，应记录缺课天数。连续缺课或发病的学生，天天应连续登记。
三、晨、午检内容涉及当天学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。教师应通过观测、询问等手段，重点观测、询问学生中有无发热（≥37.5℃）、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤因素及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。
四、询问法参考内容：①昨晚是否发热？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？②身上是否有红点、疙瘩、水疱？③有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？④去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？
五、观测法参考内容：①学生的精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置；②对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发热及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；③询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。
六、重要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，发热学生需填写具体体温值。表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中，笔迹应清楚可辨。
七、发病日期：是指初次出现症状的日期。
八、就诊信息：涉及就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当天晨检时的就诊信息。如尚未就诊，则不用填写；连续多日登记的只需填写一次就诊信息。如就诊多次且诊断结果有变化，则应填写最新的诊断结果。
九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“√”即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清楚的文字注明，笔迹工整，易于辨认。
1.1.2 晨午检信息周汇总表
中小学校晨午检信息周汇总表
学校名称： 汇总日期范围： 至 （第 周）
日期
星期
因病缺课人数
因病缺课人天数
传染病病例数
症状发生人数
发现疫情数量
发热
头痛
咳嗽
腹痛
皮疹

发现起数
核算起数
上报起数

合计

填表人（签字）： 填表日期：

1.1.3 传染病疫情报告单
学校传染病疫情信息报告单
学校名称（公章）：

疫情发现方式：
□晨检 □午检 □学生/家长报告 □体检
其他方式：
报告类别：
o 出现多人患病且有相似症状(发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜出血等)
o 传染病病例或疑似传染病病例
o 不明因素的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状
o 群体性不明因素疾病或者其它突发公共卫生事件
病例信息（局限性可另附页面）
序号
姓名
班级
性别
年龄
重要症状
诊断结果
诊断医院
发病日期
离校日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

目前已采用的措施：

以上信息已于□□□□年□□月□□日□□时向 报告。
疫情报告人（签字）： 联系电话：
注：依据《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》的规定，学校发生以下四种情形需向属地疾病防止控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：
①同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史时，应24小时内报告；②发现传染病或疑似传染病病人，应立即报告；③个别学生出现不明因素的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状，应24小时内报告；④发生群体性不明因素疾病或者其它突发公共卫生事件，应24小时内报告。
1.1.4 传染病疫情报告反馈单
学校传染病疫情信息报告反馈单
单位名称（公章）：

接报时间：
□□□□年□□月□□日□□时
疫情核算方式：
□电话询问 □现场调查
其他方式：
1. 是否已经明确哪种传染病？ □是 □否

2. 病例间有无时间/空间聚集性？ □是 □否

3. 病例发病前有无共同接触史？ □是 □否

4. 是否有重症（如住院）或死亡病例？ □是 □否

5. 周边社区或学校是否有类似病例出现？ □是 □否

6. 是否进行快速风险评估（有条件的地区自愿开展）：
□立即开展快速风险评估（问题2-5中有一项为“是”，即可启动快速风险评估程序）
□跟踪了解事态进展，必要时启动快速风险评估
□暂无评估的必要
7. 快速风险评估结果（开展评估的填写）：
风险水平：
□极低 □低 □中档 □高 □极高
发生概率：
□极低 □低 □中档 □高
风险影响：
□极低 □低 □中档 □高 □极高
可信度：
□好 □满意 □不满意
8. 建议采用措施

填表人（签字） 反馈时间：□□□□年□□月□□日□□时

1.1.5 复课检诊告知
复课检诊告知存根

兹有 年级 班学生
患 已痊愈，经医院证明及本
室检诊，准予复课。
卫生院
年 月 日

复课检诊告知存根

兹有 年级 班学生
患 已痊愈，经医院证明及本
室检诊，准予复课。
卫生院
年 月 日

复课检诊告知

兹有 年级 班学生
患 已痊愈，经医院证明及本
室检诊，准予复课。
卫生院
年 月 日

复课检诊告知

兹有 年级 班学生
患 已痊愈，经医院证明及本
室检诊，准予复课。
卫生院
年 月 日