医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究.pdf

邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究医疗保障与卫生法47医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究邹浩（中国政法大学法与经济学研究院，北京1 0 0 0 8 8)摘要：医疗保障领域欺诈违法违规犯罪行为频发，按其行为主体可划分为参保人欺诈和定点医药机构欺诈两种类型，现行法律体系对之存在协议管理、行政监管和刑事制裁三个层次的规制体系，在医疗反腐大背景下更是要求对后一类骗保行为进行有效规制，然而现行刑法规制体系缺乏相应法律依据，行政监管体系也存在法条适用模糊、进而产生行刑衔接难题，故在法院被动执法失灵时行政机关的事前规制便具有必要性；引入企业合规理论中单位犯罪主体关系结构理论及单位归责理论，有助于厘清医疗机构及其组织体成员的责任分配关系，促进准确适用医疗保障基金使用监管条例对相应违法行为所作的处罚罚则，也有助于探寻定点医药机构医保基金专项合规的完善路径。关键词：医保基金监管；企业合规；单位犯罪；行政监管；诈骗罪中图分类号：R-05;D914DOl:10.3969/j.issn.1674-7526.2024.02.009Study on the Accountability for Fraud and Insurance Fraud of DesignatedMedical Institutions in the Context of Medical Anti-corruption(Law and Economics School of China University of Political Science and Law,Beijing 100088,China)Abstract:In the field of medical security,fraud,violations and crimes occur frequently,which can be divided into two types ac-cording to their subjects:fraud of insured persons and fraud of designated medical institutions.The current legal system has three levelsof regulation system,namely agreement management,administrative supervision and criminal sanctions,and requires effective regula-tion of the latter type of insurance fraud in the context of medical anti-corruption.However,the current criminal law regulation systemlacks the corresponding legal basis,and the administrative supervision system also has the ambiguity of the application of law articles,which leads to the dfficulty in the execution,so it is necessary for the administrative organs to regulate in advance when the passive lawenforcement fails.The introduction of the subject relationship structure theory of unit crime and the responsibility theory of unit in thecorporate compliance theory is helpful to clarify the responsibility distribution relationship of medical institutions and their organiza-tional members,promote the accurate application of penalties for corresponding illegal acts in the Regulations on the Use of Medical Se-curity Fund,and also helpful to explore the perfect path for the special compliance of medical insurance funds in designated medical in-stitutions.Key Words:medical insurance fund supervision;corporate compliance;unit crime;administrative supervision;fraud文献标志码：A文章编号：1 6 7 4-7 5 2 6(2 0 2 4)0 2-0 0 4 7-0 9ZoU Hao我国医药领域反腐工作是促进医药行业高质量发展的重要举措。2 0 2 3 年7 月2 1 日，国家卫生健康委会同公安部、国家医保局、国家药监局等1 0 部门召开联合视频会议，部署开展为期1 年的全国医药领域腐败问题集中整治工作；7 月2 8 日，中央纪委国家监委召开动员会，部署纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治。由于现阶段医疗领作者简介：邹浩（1 9 9 9-），男，重庆人，中国政法大学法与经济学研究院2 0 2 2 级在读硕士研究生，主要研究方向为法律经济学、医疗保障法，电子信箱：1 4 5 7 3 0 2 7 2 0 。域的腐败问题肘着医疗、医保、医药事业的改革发展，医保领域也成为医疗腐败的高发区和易发区,其主要表现集中于为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构、定点医院、定点药店及定点零售药店（以下简称“定点医药机构”)的欺诈骗保行为。定点医药机构是医保基金支付和结算环节的程序启动者，掌握着申请医保基金支付结算的各种资48医学与法学2024年第1 6 卷第2 期料因而具有天然的信息优势，一旦产生医疗腐败的内在行为激励，在其欺诈骗保行为下，医保经办机构作为结算支付的信息劣势方将承担巨大的代理成本，进而在宏观上危害到医保基金安全并稀释医药事业改革发展红利、蚕食人民群众权益。故在医疗反腐大背景下,规制定点医药机构欺诈骗保行为的重要性不言而喻；而规制威慢的前提,是责任追究机制的顺畅运行。本文拟围绕定点医药机构欺诈骗保的责任追究机制展开，探讨其中所存在的问题,并结合企业合规理论进行分析、给出建议，期能在医保基金监管领域为医疗反腐作出边际贡献。一、我国医疗保险欺诈及其法律规制现状狭义上的“医疗保险欺诈”是指医保定点医药机构及其工作人员、参保人员、上下游供货商、伪造病例等虚假文件的主体，违反有关医疗保险基金与医保待遇管理的法律、行政法规、部门规章及政策等，采取虚构医疗行为、重复收费、串换药品、冒名住院等行为，以套取医保基金或者冒享医保待遇等致使医保基金资金流失的行为；广义上的概念还包括医保经办机构的违规管理行为。本文主要讨论狭义医保欺诈中定点医药机构的欺诈骗保行为,随着医疗保险的普及，相关保险欺诈事件频发也成为医疗机构腐败的重灾，且严重威胁到医疗保险基金的安全。根据2 0 2 2 年医疗保障事业发展统计快报显示，2022年全国医保系统共检查了7 6.7 万家定点医药机构，处理违法违规机构近4 0 万家，其中，解除医保服务协议的有3 0 0 0 余家，行政处罚1.2 万余家，移交司法机关侦查的有6 5 0 余家；处理参保人员近4 万人，其中暂停医保卡结算的有5 0 0 0 余人，移交司法机关的有2 0 0 0 余人；共追回医保资金1 8 8.4 亿元人民币。总体上分析，医保违法违规的特点主要表现为涉案主体覆盖范围广且以定点医药机构和参保人中华人民共和国刑法第2 6 6 条：“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。”医疗保障基金使用监督管理条例第3 8 条：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1 倍以上2 倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一)分解住院、挂床住院；（二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”医疗保障基金使用监督管理条例第4 0 条：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2 倍以上5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6 个月以上1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第3 8 条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。”为主、涉案资金总体规模大而具有显著危害性、案件法律关系复杂一一涉及协议管理、行政监管、刑事制裁（协行刑）衔接和单位犯罪等问题的特点。在医保基金欺诈违法违规案件中，医疗服务提供方和参保人均有欺诈骗保的行为激励一一医疗服务提供方为获取更多的经济利益，通常存在诱导参保人进行过度诊疗或者其他弄虚作假、套取医保基金；而参保人为了减少个人自付比例、获得较高经济补偿和享受不该享有的待遇，也存在夸大病情或者伪造病历等获得经济利益的情形。其深层次原因，系理性经济人的自利倾向诱发医保欺诈案件频发，同时医保基金监管中存在的监管法律模糊、监管资源不足、监管手段单一、智能监管和综合监管不发达及法律规制体系不完善等，也催生了医保欺诈案件的发生。2 对医疗保险欺诈行为进行威慢，可以采用法院被动执法和监管机构主动执法两种方式。在监管机构主动执法方面，2 0 2 1 年5 月1 日起开始施行的医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称条例），规定了医保基金使用各方主体违背其义务、或者不履行或者滥用其职权所应承担的法律责任，对违法者形成了有效震慢，进而促进各方主体遵守法律。在法院被动执法方面，主要是指针对欺诈骗保行为的刑法规制。在对自然人欺诈骗保的规制上，区分其有无欺诈骗保的主观恶意，可以运用条例第4 1 条第1 款和第2 款进行规制；对构成犯罪的，按照刑法第2 6 6 条所定的诈骗罪或其他条款追究其刑事责任。在对定点医药机构欺诈骗保的规制上，区分其有无欺诈骗保的主观恶意，可以运用条例第3 8 条?和第4 0 条进行规制；而在不存在欺诈骗保恶意的情况下，考察其是否存在行政协议管理适用的情形，如果存在“首违不罚”“无过错不罚”及“轻微不罚”三种情形时,则可不适用条例第3 8 条，而仅适用协议管邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究理，即不进行行政处罚。这种递进式的威慢符合回应件和罚则,第2 3 1 条明确了合同诈骗罪的主体要件性监管理论中的“执法金字塔”理论，即关于威慢应当范围为一般主体,包括单位和个人。考量医疗机构根据严厉程度层层递进以促进公民守法。4 而对定点欺诈骗保是否构成合同诈骗罪，需要考察合同诈骗医药机构欺诈骗保行为构成犯罪的，根据条例第4 8 条罪之“合同”范围及基本医疗保险服务协议之性质。规定应当追究刑事责任，该责任由刑法规定的诈骗罪、首先是关于合同诈骗罪之“合同”的范围问题，虽然合同诈骗罪和保险诈骗罪等予以规范。合同诈骗罪规定有单位犯罪主体，但要承担合同诈二、定点医药机构医保欺诈行为之规制体系中骗罪的刑事责任并区别于涉合同的诈骗罪的刑事责所存在的问题任，行为人所订立和履行的合同必须要在合同诈骗医疗反腐背景下考察定点医药机构违规套取医罪所涵摄的合同范围之内。有学者认为，传统理论保基金的行为，其行为模式大体可以分为三类：一是上认为合同诈骗罪的秩序性法益解释论存在模糊、不合理治疗,具体体现为乱用“限性别、限病种、限病抽象等局限问题，需要将合同诈骗罪的秩序性法益人群体”的医疗服务项目、不及时更改病情转轻患者实体还原为合理的信赖利益并将其限缩为经营性合的护理级别等；二是不合理用药或耗材，具体体现为同的信赖利益，由此明确合同诈骗罪的“合同”范围将非医保报销药品、耗材使用记录套换为医保可以不包括行政协议和非持续性、非营业性的合同。7 也报销的药品、耗材使用记录，或者与实际进货耗材不有学者认为“房屋征收补偿协议具有行政协议的争一致，以及超规格、超规定天数和超品种数用药等；端解决特征，与合同诈骗罪中合同纠纷的解决方式三是不合理检查，具体体现为将非医保报销的检测不同，应将行政协议排除于合同诈骗罪之合同的规方法串换为可以报销的检测方法，用全身检测替换制范围”。8 在实务方面,最高人民法院在刑事审判局部检测等。5 此外,还有将挂床住院、帮助工伤和参考中发布的1 0 5 6 号案例认为，与市场秩序无关交通事故患者和保健药品需求者等不能医保报销的以及主要不受市场调整的“合同”“协议”，不应作为情形，通过刷医保卡获取回扣等。此类医疗腐败行合同诈骗罪中的“合同”来认定；全国人大常委会所为会导致医保基金资金流失，进而危害医保基金的颁布的关于 中华人民共和国刑法第2 6 6 条的解共济性和公平性，因而需要予以行政处罚或刑事规释也规定，欺诈骗取社会保险或者其他社会保险待制，然而现行“行刑规制体系”却存在法律依据欠缺、遇属于诈骗罪的规制范围。其次是关于基本医疗保罚则区分适用困难、行刑衔接不畅等问题。险服务协议的性质问题，由于定点医药机构与医疗（一）对定点医药机构欺诈骗保之刑事规制的法保险经办机构所订立的基本医疗保险服务协议在性律依据欠缺质上历来就有争议，其焦点在于经办机构属于民事在医疗机构欺诈骗保案件中，可能构成医疗机主体抑或是行政主体、经办机构和定点医疗机构的构的罪名包括诈骗罪、合同诈骗罪及保险诈骗罪；但关系是平等关系抑或是行政管理关系。根据通说理在刑法理论上，医疗机构作为行为主体从事欺诈骗论，医保经办机构属于一类社会保险经办机构，因其保且危害医保基金安全的行为，或因主体不适格或执行的是行政管理职能而具有行政主体的某些性因客体不适格或因背离单位犯罪基本原则6 等，难以质，加之服务协议具有公共管理性质并存在外部性符合相应罪名的构成要件,这导致刑法规制体系对且事关全体参保人利益，所以医保服务协议更应该于定点医药机构欺诈骗保行为存在重大缺陷，可能作为一种行政协议。4 而且,最高人民法院行政审判引发行刑衔接不畅的问题。庭对国家医疗保障局关于将医保管理服务协议统1.定点医药机构欺诈骗保不符合合同诈骗罪的一纳入行政协议管理的函已将医保管理服务协议客体构成要件明确定性为行政协议。根据法条适用的涵摄原理，刑法分则中有关合同诈骗罪的条文是第2 2 4 条合同诈骗罪的构成要素之“合同”并不包括行政协和第2 3 1 条，第2 2 4 条规定了合同诈骗罪的构成要议，故定点医疗机构在履行医疗保险服务协议的过中华人民共和国刑法第2 2 4 条：“有下列情形之一，以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产：（一）以虚构的单位或者冒用他人名义签订合同的；（二)以伪造、变造、作废的票据或者其他虚假的产权证明作担保的；（三)没有实际履行能力，以先履行小额合同或者部分履行合同的方法，诱骗对方当事人继续签订和履行合同的；（四）收受对方当事人给付的货物、货款、预付款或者担保财产后逃匿的；（五）以其他方法骗取对方当事人财物的。第2 3 1 条：“单位犯本节第2 2 1 条至第2 3 0 条规定之罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照本节各该条的规定处罚。”4950医学与法学2024年第1 6 卷第2 期程中的欺诈骗保行为，无法依据刑法第2 2 4 条合同诈骗罪的规定追究刑事责任。2.定点医药机构不符合诈骗罪和保险诈骗罪的主体构成要件关于诈骗罪，根据罪刑法定原则和单位犯罪理论,单位构成刑法分则某一罪名的前提,是刑法分则中该条文明文规定了单位可以作为该罪的犯罪主体，而诈骗罪是纯正的自然人犯罪，未规定单位主体，故单位不能构成诈骗罪。关于保险诈骗罪，其仅适用于商业保险领域而不适用于社会保险领域，且基本医疗保险是社会保险而非商业保险，而保险诈骗罪的主体构成要件是被保险人、受益人或者投保人，单位虽然可以构成保险诈骗罪，但是定点医药机构在欺诈骗保中并不作为被保险人、受益人或者投保人，故不能单独构成保险诈骗罪，而只能作为共犯处理9,故而缺乏完整的规制效能。（二）对定点医药机构欺诈骗保之行政处罚的法律适用难题在医保基金使用监管条例中，将医疗机构欺诈骗保的行为根据有无欺诈骗保的主观故意进行了区分，对无欺诈骗保主观故意的违规行为适用条例第3 8 条进行规制，对存在欺诈骗保主观恶意的医疗机构欺诈骗保行为适用第4 0 条进行规制。在执法实务中，针对医疗机构的违规行为是适用第3 8 条还是第4 0 条，有理解上的偏差，存在适用混乱的问题，其根本原因在于医疗机构欺诈骗保的主观恶意难以确定，这导致执法实务采取错误的做法一一以事后纠正措施等其他途径来认定定点医药机构欺诈骗保之恶意。比如，在某眼科医院违法违规使用医疗保障基金案中，当事人存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、为参保人制造享受医疗保障待遇的机会以接受返还实物或提供便利等行为，相关违规行为少则几十次多则几千次，涉及违法违规金额达180.37万元，却因为院方及时改正违法行为、积极配合医保机关退赔资金等原因而适用条例第3 8 条，给予涉案金额一倍的行政罚款；而在某医院违法违规使用医保基金案中，同样存在重复收费、超医保限定支付、超标准收费、串换收费、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等医保违规行为，却因适用了第4 0 条而作了不同的处理。相关案例突出了实务中，对定点医药机构涉及违法犯罪时之单位主观故意存在不同的判断标准，也缺乏相对客观的标准而导致执法不统一,对医保基金监管的公平性造成冲击，同时也全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第2 6 6 条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”引发了对这种自由裁量权是否会监管寻租的担忧。研究单位主观故意的方法通常是将单位中特定自然人的主观意志归为单位，单位通过其代表机关形成单位意志，单位代表机关的意志即为单位的主观罪过,对其犯罪的经典表述，为“单位犯罪是以单位名义，为单位利益，经单位集体研究决定，由有关单位组织实施的严重危害社会的行为”。这种研究单位主观罪过的进路，使得司法机关在缺乏具有明确的单位书面决议的情况下，需要借助单位内部组成成员的主观意志和客观行为证成单位意志，但是实务中经常出现证据缺乏、体现单位意志的组成人员的意志判断标准模糊等，导致司法实务对单位犯罪的判定不统一。此外，这种研究进路由于没能区分两种类型的单位犯罪而产生出更多问题一一单位犯罪包括系统性单位犯罪和非系统性单位范围两类，前者是单位集体决定或者单位控制权人授权批准或决定、由单位集体实施的犯罪行为,后者则非单位集体决定、集体实施而是由单位下设某子公司或内设某职能部门与分支机构、某主管员工等以单位名义实施犯罪并将犯罪所得归于单位的犯罪行为。显然,后一种单位犯罪存在特殊性一一实施犯罪行为的单位成员具有独立人格个体和单位构成要素的双重身份，故而其行为时的意志也可能是个体意志和单位意志的混合。要首先考虑，这种单位犯罪是否属于“成员具有部分不体现单位意志的自身意志”的情况1 2 因为属于这种情况时，两种观点推理下将导致不同的结果：从“单位责任本质上产生于单位独立意志”的正确观点出发则该个人意志支配下的行为不能认定为单位犯罪；但是按照流行观点的利益归属标准，该个人意志支配下的行为“以单位名义实行并且部分或全部收益归于单位”却需要被归为单位犯罪，这将错误认定单位犯罪。其次，即使是不属于“成员具有不体现单位意志的自身意志”的情况，也要考虑非系统单位犯罪中，单位主观罪过较系统性单位犯罪而言更轻，需要和进行区别对待和处罚，而实践中常常不加区分。单位犯罪的相关理论对行政处罚领域的法律适用有借鉴意义,医疗机构欺诈骗保恶意的认定难题也主要是上述两种原因所招致。实务中常常单纯地从第一种单位犯罪出发，即只要没有单位决议等证据证明医疗机构存在整体欺诈骗保的意志即适用条例第3 8 条，而忽略了按照相关法律规定要求医疗机构内部的某一部门、员工、分支机构或子公司以医疗邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究5 1机构名义实施的欺诈骗保活动，也应当作为单位欺罪理论中有关责任分担的一般理论，并且有罪责诈骗保而适用条例第4 0 条；或单纯地从非系统性单刑相适应、罪刑法定及罪责自负的刑法基本原则。位犯罪出发，不加区分单位成员的个人意志和单位但实践中鉴于欺诈骗保行为的重大社会危害性，有意志，只要单位成员有欺诈骗保的行为，即认定医疗必要采取最严厉的刑事规制，所以只追究自然人的机构存在欺诈骗保的恶意而适用条例第4 0 条，但忽刑事责任而放弃医药机构的刑事责任，实属在刑法视了个人意志行为不宜提升为单位意志行为。上没有相应依据对两机构进行规制的无奈选择。（三）对定点医药机构欺诈骗保之行刑衔接的无前述两医院的案例凸显的执法机关对条例第奈选择38条和第4 0 条的认知偏差致使执法不统一，也导致刑法上对定点医药机构欺诈骗保行为的法律空了欺诈骗保案件的行刑衔接不通畅的问题。执法机白，给执法机构带来了有关行刑衔接的难题。执法关对条例相关内容缺乏深人认识，而其出于事先预实践中，对医疗机构“单位直接负责的主管人员和其设的对一些定点医药机构处以重罚的态度,对不涉他直接责任人员以单位名义实施诈骗行为，诈骗所及欺诈骗保恶意的定点医药机构适用条例第4 0 条，得归单位所有”类违法违规使用医疗保险基金的案同时又不将案件移送公安机关，这就导致，从行政处件，执法机构通常所采用的处理模式，是由医疗保障罚所依据的法条看，应当和刑事程序衔接，但从案情部门追究单位行政违法责任而给予行政处罚，由司看则不需要,这也属行刑衔接不畅的体现。法部门追究相关人员的刑事责任。这涉及单位犯罪三、法律不完备下监管机构介入的必要性中自然人责任和单位责任的关系问题，而传统单位作为规则的法律,存在固有的不完备性。法院犯罪主体结构关系理论主要逻辑为：首先认为特定的执法会因为法律存在滞后性及模糊性而会产生威违法事实或被认定为单位犯罪或被认定为自然人犯慢失灵，即制度无法阻止有害行为而导致社会福利罪，不存在既是单位犯罪又是自然人犯罪的形态；损失。监管制度作为潜在的补救措施，其是在法院然后认为，单位中直接负责的主管人员和直接责任威慢失灵后才被引人，因其不同于法院的被动式司人员的刑事责任成立的前提是单位构成犯罪并且能法而采取主动式执法，所以在预防伤害方面具有优归责1 4；接着认为，单位双罚制中单位组织成员的刑势。然而监管制度具有潜在的高昂成本，可能产生责是单位刑事责任的一部分转移1 5 ;最后认为，是直错误成本，所以需要比较不完备法律下法院被动式接责任人员和直接负责的主管人员的刑事责任来源司法所导致的威慢失灵和主动式监管执法所产生的于其客观违法行为。鉴于定点医药机构欺诈骗保监管成本，在法院司法和监管机构执法中进行最优不满足刑法条文所明确规定的单位犯罪的主体条选择。1 7 件,刑法中没有明确的能够运用到医疗机构欺诈骗根据上述分析，作为最严威慢机制的刑法规制，保行为的罪名条文，实践中依据全国人民代表大会其在欺诈骗保领域对定点医药机构的规制存在两个常务委员会关于 中华人民共和国刑法第3 0 条的方面的不完备性。第一,刑法上并没有一个可以没解释，对相关人员的意志是否为所属单位吸收不有争议的适用于医疗机构欺诈骗保的罪名；诈骗罪加区分，将欺诈骗保认定为自然人诈骗犯罪后排斥因为主体要件不能是单位而不能适用，保险诈骗罪、单位的刑事责任，进而,对单位追究行政责任并追究合同诈骗罪则因为定点医药机构与经办机构之间的相关自然人的刑事责任的作法采纳了第一种认知模服务协议属于行政协议而存在适用上的障碍。其本态体系一一这种做法的错误之处在于：在传统单位质原因，是法律的滞后性导致对社会发展产生的新犯罪理论中，单位成员自然人的意志部分或者全部问题缺乏有效的适用方式，因而需要刑法在未来的被单位吸收，如果单位不构成犯罪则单位成员也不修改中新设医疗保险诈骗罪或者社会保险诈骗罪来因其体现单位意志的行为而受罚；如果认为医疗机弥合法律与现实的距离、纠正两者间的偏差。第二，构不构成犯罪而只给予行政处罚、但追究意志被单刑法上对单位和作为单位成员的自然人的责任划分位吸收的相关人员的刑事责任，可能会违反单位犯不明确,存在模糊性。单位犯罪中自然人和法人的全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第3 0 条的解释：“公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依追究刑事责任”。就正常行刑衔接程序而言，适用条例第4 0 条则表明存在欺诈骗保恶意，这可能构成刑事犯罪，需要移送公安机关调查。但是行政机关并不认为被处罚对象有主观故意，本就不打算移送案件，只是向在3 8 条和4 0 条中选择惩罚更重的条款加以处罚，所以处理结果并未移送。52医学与法学2024年第1 6 卷第2 期责任关系尚存在争议，如果因为采用传统的单位犯罪主体关系理论，单位不成立犯罪，则单位组织体成员也不成立犯罪故也不受刑事处罚；也可能出现单位成立犯罪，但个体犯罪罪责轻于单位犯罪罪责中自己需承担部分的情况8,故实务中，常常存在自然人主张个体犯罪属于单位犯罪而以此作为自己的无罪辩护之事由或逃避重罚之情形。医保行政部门适用条例第3 8 条和第4 0 条也可以作为一种事后执法来看待;但由于对单位恶意的判断存在模糊性,如前所述，这两个条文的区分适用也存在问题，最终引发行政处罚上定点医药机构和医疗机构组成人员的责任畸重畸轻现象。刑法上的罪名缺失和行政处罚上的区分适用难题,进一步复杂化了行刑衔接的问题。因在打击欺诈骗保的医疗机构犯罪方面存在法律不完备，致医疗机构欺诈骗保的违法违规行为频发,对欺诈骗保的医疗机构进行刑事威慢不足,而寻求行政规制中又产生有模糊性，这系列因素导致过度威慢和威慢不足，进而综合产生了威慢失灵现象。由于医疗机构的技术变革相对较快且频率较高,事后执法不足以应对；并且医疗机构的违法违规行为具有极强的外部性，会损害社会公共利益,其中就包括医保基金的安全和社会大众的健康，故威失灵的成本极高。对医疗机构欺诈骗保采取主动式执法，因为行业容易标准化具有规模效应，而且错误成本相较难以逆转的健康损失较小,决定了预防性的监管体制成本较小9,所以对定点医疗机构主动式监管执法的必要性就更加凸显。主动式的监管执法应当准确地适用法律、开发更多的监管工具，同时需要引人企业合规理论。四、企业合规理论为现存难题提供新解近年来，企业刑事合规逐渐成为理论热点，传统的单位犯罪理论已经不适应企业合规发展的需求，众多学者提出许多新理论以寻求企业刑事合规相关制度的正当性，这些理论讨论了单位犯罪中的主体关系结构、新的单位犯罪归责理论等问题,新理论也有助于前述问题的解决。（一)合规不起诉视野下的单位犯罪之主体关系结构从单位犯罪制度设置的目的出发，现代社会不同于以往“个人-社会”的二元结构，而呈现为三元结构即“个人-组织-社会”的结构；在该结构下,组织体对个人和社会的影响力越发显著，单位犯罪制度的设置目标是将刑事责任扩张至单位组织体，使单位自觉承担起规制其成员的责任，以防止其成员在与单位职责、业务活动中危害社会。传统以替代责任论为基础的、寻求单位整体意志标准的单位犯罪认定思路存在模糊性，导致不公平的判决并且引发“替罪羊”现象,使得单位犯罪制度名存实亡,1 8 因此有必要将单位责任和个人责任作如下分离：首先，单位具有独立人格，单位可以独立地行使权利、履行义务和承担责任。其次,单位犯罪分为系统性单位犯罪和非系统性单位犯罪,后者单位对犯罪行为并不具有直接故意，只是因为管理存在漏洞、制度存在隐患、治理结构存在缺陷而承担责任 2 0 再次，从定罪处刑后的负外部性视角看，单位承担刑事责任的最终成本由员工和公众承担，故有必要对单位和责任人分案处理；而考虑单位承担责任的外部性，应对单位选择替代性处罚方案，对责任人则依照法律法规处罚 2 1,采取单位之责任和单位成员之刑责在责任属性和处罚方式上分离的态度。中国政法大学王志远教授进一步提出“三元分离”的主体关系理论，即将单位、直接负责的管理人员和其他直接责任人员分离；后者是组织或直接参与实施危害行为的组织体成员，其责任依据是相关罪名上的单独犯或共犯；直接负责的管理人员是没有其他直接责任人员的行为，但是与危害行为有直接关联关系并且在单位具有相应职权的人，其责任依据是对单位刑事责任的分担。1 8(二）“归答责任 的单位归责理论使单位犯罪中单位和组织体成员的责任相分离，需要发展新的单位责任归责理论,其核心是单位的责任来源于何处？有学者认为，在刑事合规视野下，单位刑事责任来源于单位未能履行对其组织体成员的监管义务；该义务之内容，包括防止犯罪发生而建立相应制度的作为义务和评估风险并针对风险进行预防的客观注意义务；违反监管义务内容的行为，是一种存在作为或注意义务前提下而不作为的犯罪行为 2 。这是一种义务论的归责理论,本质上属于因替代责任论无法适应行为刑法观的一种改进方向；另一种改进方向是超越行为刑法观，将单位责任明确为一种非行为责任，而是一种组织体固有责任 2 3 ,即单位的责任需要从单位的治理结构及运行制度、企业文化氛围和权责划分体系等特征中进行归纳，从单位自身判断是否构成犯罪和是否需要承担刑事责任8。单位归责不同于以故意或者过失为前提的自然人归责，单位归责以未能尽到组织体善管义务为前提。为进一步明确“非行为责任”的内涵,应将其作为一种独立的“归责任”,即立法者在行为责任原则下，针对特定主体的特殊性，设立特殊的归责原则以满足特定规范目的；其优点，在于避免义务责任论破坏传统不作为犯罪所要求的不作为和邹浩医疗反腐背景下定点医药机构欺诈骗保的责任追究研究53作为需具有等价性原则的问题，也可以避免组织体标准，但是单位决策标准也存在不足之处：单位决策固有责任论所蕴含的由客观归责带来的争议，同时仅仅是单位意志的直接表现形式，存在以单位决策也能达成在单位犯罪领域舍弃自然人犯罪领域所坚指代单位意志而难以充分表明“单位意志”的完整内持的主观构成要件理念的目标。118 1涵，比如可能存在许多单位事项没有被决策所记录(三)主体关系基础上的单位归责和体现、把单位决策贯穿行为始终、难以充分表明单1.定点医药机构欺诈骗保的主体关系位意志的独立价值，或者以单位决策确定单位责任在定点医疗机构欺诈骗保犯罪中，系统性医保而混淆单位与个人责任的差异性等问题。在此情况欺诈犯罪较为少见，即使存在也在仅存在于规模较小下，可以通过股东或者主要管理人员的意志来判断的医院或者药店,这类医疗机构的独立人格受到实际单位的意志，这种补充认定方式避免了单位意志缺控制人的支配，实际控制人能利用其影响力在单位决乏具有客观表现形式及单位决策的缺点，所以对系策中将自己的意志和单位意志高度绑定,因而可以通统性单位犯罪的主观恶意可以通过单位决策、股东过股东或者主要管理人员的意志来判断单位的意志。或者主要管理人员的意志等因素综合加以判断，但相反，非系统性医保欺诈犯罪较为多见，原因在实际上这种判断也仅仅是对单位独立意志的间接判于医疗机构具有医疗专业性强、信息不对称严重、机断一一如果此类定点医药机构中，实际控制人等控构体系复杂等特殊性。各个科室独立性较大,甚至制了单位的财务、商业往来等单位意志的组成因素，可能是某独立机构挂靠在某医院内部但是通过挂靠实际控制人等与这种定点医药机构的人格混同，单医院进行医保报销，这就容易出现“以单位的分支机位就会完全丧失独立性而沦为实际控制人等以逃避构或者内设机构、部门的名义实施犯罪，违法所得亦刑事追责的犯罪工具，那么按照最高人民法院关于归分支机构或者内设机构、部门所有”的情形，具体审理单位犯罪案件具体应用法律有关问题的解释体现为某一科室的负责人以医疗机构或者内设机构的规定，,则不评价为单位犯罪。此时合规计划的建等的名义从事欺诈骗保行为，并将部分违法所得归立与否并不重要,因为没有实效性的合规计划反而于单位以期归于单位犯罪而逃脱罪责。有学者对可能被利用，以证明“合规故不存在恶意”进而逃避2007-2018年全国33起套取医疗保险基金刑事案件责任。进行实证分析，发现在155名罪犯中,医生、医疗机在非系统性违法违规使用医保基金的案件中，构负责人和医疗机构主管负责人分别占总数的医保基金使用合规计划的建立和实施情况，可以作25.2%、17.4%和10.3%，这表现了医保欺诈中个人犯为一个判断定点医药机构欺诈骗保恶意的相对客观罪数量大及非系统性医保欺诈范围风险大的问题，标准，具体而言，合规制度的缺失可以分情况作为间该类犯罪行为按照法律规定也按单位犯罪处理。考接故意和过失的判断依据：第一种情况是如果定点虑到医疗机构的外部性较大，比如对机构施加刑事医药机构的负责人明知其成员的业务行为正在违法责任可能会侵害该地区参保人的就医利益，故有必违规套取医保基金以牟取不法利益，却放任这种危要按照上述单位主体结构关系和归责理论对这种犯害后果发生，并且不建立可以预防这类违法违规行罪进行剖析。在非系统性欺诈骗保犯罪中,存在医为的合规管理制度，那么定点医药机构的这种合规疗机构、直接负责的主管人员、直接责任人员三层主制度缺失就可以作为判断该机构存在间接故意的依体关系，三者责任是并行的。直接责任人员按照其据；该定点医药机构认识到刑法犯罪构成理论中要实行行为追究其诈骗罪或合同诈骗罪或单独犯罪或求的认识因素，并且消极不采取措施，不作为地追求者共犯责任；医疗机构所负刑事责任可以合规不起危害后果的产生，因而就可以认定单位具有间接故诉或者合规程序出罪或者合规实体出罪；直接负责意。第二种情况，是定点医药机构应当认识到内部的主管人员和组织体刑事责任相同，是未尽相关的可能会出现的违法违规欺诈骗保风险，但是由于决法定或者组织义务所产生的归责任。策失误、疏忽大意而没有认识到，或者考察相关管理2.对定点医药机构欺诈骗保之恶意的认定部门、规章管理规定等综合因素，反映其已经认识到系统性医保欺诈犯罪的恶意可以采用单位决策该机构内部可能会出现的违法违规欺诈骗保风险，但最高