蕉岭县医疗机构校验申请书.doc

申请号：
申请日期：

医疗机构校验申请书

医疗机构（公章）

设置单位（公章）

填表日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；
2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据
库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；
3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；
4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；
5. 本表服务对象 填写要求同4；
6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人
姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；
7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。
8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。
9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和
传统康复治疗的人员；
10. 本表出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；
13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；
14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。

医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他
隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属
（8）村属 （9）其他 ( )
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
邮下编码 □□□□□□
电话
传真
法定代表人
姓名 性别□男 □女
主要负责人
姓名 性别□男 □女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积 m2
建筑面积 m2
建 筑 面 积 中业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医 生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医 士

药 剂

人 员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检 验

人 员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护 理

人 员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员

放射技 术
人 员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

工 程
技 术
人 员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研 究

人 员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教 学

人 员
教授
副教授
讲师
助教

财 务

人 员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

人员情况

名 称
数量
名 称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钻治疗机

（14）彩色多普勒
成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mA X光机

（16）血液透析机

（8）800 mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000 mA 以上X光机

普 通 设 备

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使
用率(%)
家庭病床（张）
出诊
人次

收入
来 源
（万元）
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其
它
经常性拨款
专款

业务收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其它

支出

（万元）
人员开支

基本工资
奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

提交资料和上级主管部门意见
申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□（一）《医疗机构校验申请书》；
□（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；
□（三）各年度工作总结；
□（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
□（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
□（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
□（七）特殊医疗技术项目开展情况；
□（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。
以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。

保 证 书
本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
法定代表人（签名） ： 医疗机构（公章）
年 月 日 年 月 日
上级主管部门签 署
意 见

（公章）
年 月 日

卫
生
监
督
所
意
见
受理审查意见：

签名：

年 月

卫生监督员现场审查意见：

签名：

年 月 日

负责人意见：

签名：
年 月 日
卫
生
厅
审
批
意
见

卫生局主管处室审核意见：

签名：

年 月 日

局主管领导意见：

签名：

年 月 日

厅领导审批意见：
签名(公 章)：
年 月 日

校验结果：

年 月 日

合同管理制度

1 范围
本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；
本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。
2 规范性引用
《中华人民共和国合同法》
《龙腾公司合同管理办法》
3 定义、符号、缩略语
无
4 职责
4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。
4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。
4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。
4.5 合同管理部门履行以下职责：
4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；
4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；
4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；
4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；
4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；
4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；
4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，
4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：
4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；
4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；
4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；
4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责

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