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1、 申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章） 设置单位（公章） 填表日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请； 2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充
2、规定的有关规定填写； 3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个； 4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个； 5. 本表服务对象 填写要求同4； 6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名； 7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和 传统康复治疗的人员； 10. 本表出院者平均住院日计算公式：
3、 出院者占用总床日数 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入； 13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入； 14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。
4、 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 （1）社会
5、 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮下编码 □□□□□□ 电话 传真 法定代表人 姓名 性别□男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 建 筑 面 积 中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
6、 床位数 牙科诊椅数 备注 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医 士 药 剂 人 员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检 验 人 员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护 理 人 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射技 术 人 员 主任技师 副主任技师 主管技师 技
7、师 技士 工 程 技 术 人 员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研 究 人 员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教 学 人 员 教授 副教授 讲师 助教 财 务 人 员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员
8、 人员情况 名 称 数量 名 称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （10）r-照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钻治疗机 （14）彩色多普勒 成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7）500mA X光机 （16）血液透析机 （8）800 mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000 mA 以上X光
9、机 普 通 设 备 仪器设备情况 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服务量 门诊诊 疗人次 急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使 用率(%) 家庭病床（张） 出诊 人次 收入 来 源 （万元） 国家拨款 业务 收入 集 资 捐 款 贷 款 其 它 经常性拨款 专款 业务收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其它
10、 支出 （万元） 人员开支 基本工资 奖金补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机应用 提交资料和上级主管部门意见 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □（一）《医疗机构校验申请书》； □（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件； □（三）各年度工作总结；
11、□（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况； □（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； □（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； □（七）特殊医疗技术项目开展情况； □（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签名） ：
12、 医疗机构（公章） 年 月 日 年 月 日 上级主管部门签 署 意 见 （公章） 年 月 日 卫 生 监
13、 督 所 意 见 受理审查意见： 签名： 年 月 卫生监督员现场审查意见： 签名： 年 月 日 负责人意见： 签名： 年 月 日 卫 生 厅 审 批 意 见 卫生局主管处室审核意见： 签名： 年 月 日 局主管领导意见： 签名： 年 月
14、日 厅领导审批意见： 签名(公 章)： 年 月 日 校验结果： 年 月 日 合同管理制度 1 范围 本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励； 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合
15、同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 2 规范性引用 《中华人民共和国合同法》 《龙腾公司合同管理办法》 3 定义、符号、缩略语 无 4 职责 4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。 4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。 4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。 4.5 合同管理部门履行以下职责： 4.5.1 建立健全合同管理办法并逐
16、步完善规范； 4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量； 4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况； 4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用； 4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理； 4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作； 4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作
17、 4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责： 4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”； 4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案； 4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作； 4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责 - 9 -
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