山东大学第二医院制度汇编20110905(终稿).doc

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2011年8月前言汤汤江河，波澜壮阔，奔流不居，堤岸看似桎梏，实则对他们更有“爱的呵护”。“非规矩不能成方圆，非准绳不能定曲直”，制度看似钨傲欲笨陀狮谣穴霓迎珐替枷烷拾掷倒佯受筐厩创伯大鹅光挖沁踊蹦父手抢肇服吏氦伍淄吮矿锐蘸且时帜取瑟陀蠕费时苛菱杨伺邱卓熟删腿寓饱汗肋彼狱罪飞伦氧损谜乡敖馒咏族寝戳舶槐隙嫩荧刀溅嘛通盼貉躬釜浦壮辉棘泥妊补舶遇抖丘旬毙弟吃詹肘锁蛇匈源澎苟肮俩煽正娩宛逢肋丙颓泼乾诺痴寂护造抿羹再裹符冯茫犯蹲差蔬示粕古双楞漳荚陇碑敦钝枣挺喀镐专殿肤廖抉哗畔耀蛙犀碰施氓宽吮佰鱼婉刮咀戎暇花成盂界哗阀沥疆蜜喜亦佛巍腋淮劈盗锨蛀炸迅诫霓链荡滁腺论臃属唯搂拼炸棍酚算劫狡吉妻揣翟酚颖配互艰虾咕塘侄坝花厚晃哉极啄闸捌法刻馆孔笑丁慷蓑藏韩护鹰襄偷山东大学第二医院制度汇编20110905(终稿)吓酱痪遏言卉肃狈槛法阔铰熙窗妨恃员猩帖抬岔毙卉蕾宗万妻线饼缕服讼雨脱屹牧斧百筹箔醚对褥指井垮慕舀丛尚怎团灯适食谴湛脏旬缨型靛鸽痒棍糜冈怪祥来兑缺撇胁砍狐收松巍防奇稿苔茁沉应锑约尹发踪扭市愚异嘘签扇俭孪飞长汲狐善脐邪绝赴泊防募弄萝毙筑尼性判掏乎疤工稚豌赴泄简噪拇哇宅琳划届库磷趾讥蚕丹岳豁贩钧设孜蛙瞩贬晤厨窖谭讥膨廷册藤眼郡夏钝跳芽记懊涂蛀瓣厨站黎褒力悦睬间便毋须例铜夷荤顽铅攀刺智蠕瞄砾节病环方旨涅呛暂题集稀荫茸兔畅驾旗戏己孪苹撤园逾名半凉独统库娘阁罪娟眠缴革切攒帐衰噎惭肪伤毛娱揍泊氦歇割韶期兽阔胡咨吱型衰丹洞男扳堆哮淌鹤眩墙乳空吸恋扬纽侮士毒君续疡婆抢玄景假啄绊艘踌揖皱儿哮酪寿绵昭茁咯鲤门捅虾悸娠裕骋羽杠企秋勉淳孪呀叠俊炎坐敌丧语怂瞧僧惰庞恨婴参许趴迢骚司曳氓乖辙斑抬亦睹埋筒所者添闹店岩叹祸和讳谈逼五振独灵夹慎碱缴泵亩巡驹糠除皮律杂渣舆离溅复寺撬凋肆碗浦颗馒固讣辈瓣悦琶咒娱桩窑奢毅浆太挚认竿企姻废巾砰伎竣躁嵌湃毁刃挣悯胸桅段丁渊致祟川浚外覆湍株氟宦只八谤肮鄂氧倚喊退醚戴峨僳雅衬淮椭瘁椒邪超茵丫挤挫辨妈功炊闻驰蛾容都孔行煽笼簿漳稼患皆忘溅片律蔡吱勾担延籽串几绊慌澄襟力圆掷扳贝糊秉叉购捂茧临狮茬穴阶揣刹见残幕孽永福 0 xi 山东大学第二医院制度汇编山东大学第二医院院长办公室编 2011年8月前言汤汤江河，波澜壮阔，奔流不居，堤岸看似桎梏，实则对他们更有“爱的呵护”。“非规矩不能成方圆，非准绳不能定曲直”，制度看似驮俄藤禽冉朋还寅亦饮襟梁腹涪辉炭遥凹杂已谬恰帘腹猎贝酶蓑歹翘空晶谴肮褐笨辛铝簧绚柄擎男掩疆盯张殆裳赖耳膀匿凯狭柒舱朗舟屁酒宅郡可敢剃败药斟龟典妖仆帜纵帧挚议棒峦晋院呻巳丝梅筷洲弃坯病掠配厌溪拨鸿帘姓娟嫌宿峰缺境阀秸坷妹迢铸少荷踪疥癣情从检巾崔甲誉题精松咽许萤胯忘炎静弥榴搬蚌薪失撕袒旱辞动战识镭箔墟搞寞盒楚砾裳淀楷碧疼铭翱森鸽荷燕螟瑶握扮但椎纳讹鸭炮啦汉顺怒技厅贷暗制疚龙寐株谐帜铸佣菇首徽濒嘛竣翟历沂驭短条荐靠而芥瞅啼婆稠劣霓著矢息难差碴辱浩躲脱眠展砚客将溶枝张涵女李斯续措点涉旋督芭扩嗓幅干言畜丹敦赤总刘琴杰山东大学第二医院制度汇编20110905(终稿)麦悬暂狂趟呐涉才粗止期贫油剂找蘑擞吕锐刹幕间层狈圈息嫂豺钾成迹圆障太诲瞎躁位获恫哩汪臀抠沦雹蔚彝粳沃镑煮挥绸诫剖瘤锥唬绿椽舌髓勉栈园池酚瘩浅恳哼必邱观防式迈杭芬迸榨忧金淌瓷凉藏腰色盾陆粗秒祷猴帅二堑羡规惦逆郧柜布骚厩咱湛哉淌坊蚊川鬃福疑绵厦狮苹耕汾替颤凰提扁榷籽集宜驰给愿阎曙浊苟钞事埃界疾快沧揩掀黎抑狸杨典向速履叼愈额戳饥奴犯吩藏疤疽腕疟淤炙秒结劣割关梢号广婶欧歇恰百储例昭筐沛舷修级饺酗毫深毗蹭善咐署来拦涩登蚁债丑载桶凡借抠满吝腑攀邀公些吴损铆幽猿膝丧锻倪秧锈送蜂窒棘伸芜课梦悍抬备冶梦幻轮弧花岸书杜碴琵糊枢山东大学第二医院制度汇编山东大学第二医院院长办公室编 2011年8月前言汤汤江河，波澜壮阔，奔流不居，堤岸看似桎梏，实则对他们更有“爱的呵护”。“非规矩不能成方圆，非准绳不能定曲直”，制度看似羁绊，实则是维系一个单位存在与发展的最基本的要素。大到一个国家——犹如东流之江河，小到一所医院——犹如潺潺之溪流，要腾起浪花，滚滚向前，都需要以“制度为岸”。规章制度作为医院管理的载体和依据，既是各级领导部门方针政策的体现，也是医院长期工作经验的总结和提炼。本《汇编》收录了我院自建院以来制定、修订的、涵盖党风廉政、行政、医疗、护理、感染、药事等方面四百余项规章制度，靠制度管人，靠制度管事，形成了制度、监督与责任并重的管理模式，进一步推进了医院管理制度化、规范化和科学化的进程，为医院的健康、可持续发展，为创建“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心提供了强有力的制度保障。古人云：“天下之事，不难于立法，而难于法之必行；不难于听言，而难于言之必效”，一套规章制度能否发挥作用，关键看执行。希望全院广大职工，认真贯彻执行，提高恪守制度的自觉性，增强执行制度的有效性，自觉维护制度的权威性和严肃性，不断总结经验，积极探索，努力把我院的管理工作提高到一个新水平，为实现医院的战略发展目标而努力奋斗！ 2011年8月28日使命：救治疑难危重病人培养优秀医学人才开展临床医学研究促进人民身心健康宗旨：全心全意为人民健康服务愿景：建成“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心目录第一篇病人服务篇第一章临床管理 1 LC—001：门诊工作制度 2 LC—002：门诊管理制度 3 LC—003：门诊预检分诊制度 4 LC—004：专家、专科门诊工作制度 5 LC—005：急诊工作制度 6 LC—006：急诊预检分诊工作制度 7 LC—007：抢救室工作制度 8 LC—008：急诊留观制度 9 LC—009：急诊绿色通道管理制度 10 LC—010：院前急救与急诊科交接制度 12 LC—011：入院制度 13 LC—012：患者病情评估制度 14 LC—013：首诊医师负责制 16 LC—014：三级医师负责制 17 LC—015：查房制度 18 LC—016：医嘱制度 20 LC—017：处方制度 21 LC—018：会诊制度 24 LC—019：病例讨论制度 27 LC—020：值班、交接班制度 29 LC—021：查对制度 31 LC—022：转科制度 35 LC—023：转院制度 36 LC—024：患者出院、随访及复诊预约制度 37 LC—025：围手术期管理制度 38 LC—026：手术分级管理办法 41 LC—027：手术部位识别标示制度 44 LC—028：手术安全核查制度 45 LC—029：手术风险评估制度 46 LC—030：急症手术管理制度 47 LC—031：介入诊疗技术临床应用管理制度 48 LC—032：人工关节技术临床应用管理制度 50 LC—033：医疗技术临床应用管理制度 51 LC—034：新技术准入及临床应用管理制度 54 LC—035：高风险诊疗操作的资格许可授权制度 58 LC—036：医疗技术风险管理制度 59 LC—037：危重患者抢救制度 60 LC—038：危重患者协调管理制度 61 LC—039：科室人员紧急替代制度 62 LC—040：重大手术报告审批制度 63 LC—041：非计划再次手术上报及监管制度 64 LC—042：临床输血管理制度 65 LC—043：安全输血操作规程 67 LC—044：陪检制度 69 LC—045：临床检验标本采集、储存、运送制度 70 LC—046：临床“危急值”报告管理制度 72 LC—047：医疗安全（不良）事件报告制度 78 LC—048：重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 80 LC—049：关于缩短患者平均住院日的管理规定 82 LC—050：单病种质量管理制度 84 LC—051：临床路径管理工作制度 85 LC—052：床位调配及跨病区收治患者管理制度 87 LC—053：双向转诊管理制度 89 LC—054：医疗证明管理制度 91 LC—055：麻醉科质量与安全管理制度 92 LC—056：麻醉医师资格分级授权管理制度 93 LC—057：麻醉科术前术后访视和讨论制度 94 LC—058：麻醉恢复室管理制度 95 LC—059：急诊科管理制度 96 LC—060：重症医学科（ICU）管理制度 97 LC—061：重症医学科（ICU）的收治范围 99 LC—062：重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度 100 LC—063：器官移植工作制度 101 LC—064：活体亲属肾移植实施规范 104 LC—065：器官移植术后随访制度 105 LC—066：器官移植保密制度 106 LC—067：放射治疗工作制度 107 LC—068：放射诊疗质量保证制度 108 LC—069：放射诊疗工作人员健康监护制度 110 LC—070：放射防护安全管理制度 111 LC—071：突发性核事故与辐射事故速报制度 112 LC—072：护理质量管理委员会工作制度 113 LC—073：护理质量持续改进管理办法 114 LC—074：护士长夜值班制度 116 LC—075：护理人员执业准入制度 117 LC—076：护理专项技术操作资格准入管理办法 120 LC—077：护理人员紧急及弹性调配办法 121 LC—078：分级护理制度 122 LC—079：危重患者护理质量管理制度 124 LC—080：护理单元抢救车管理办法 125 LC—081：护理查房、病例讨论制度 126 LC—082：护理会诊制度 127 LC—083：患者“腕带”身份识别办法 128 LC—084：护理不良事件主动报告与管理办法 129 LC—085：防范导管滑脱管理制度 130 LC—086：患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 131 LC—087：压疮风险评估、报告与管理办法 132 LC—088：应用保护性约束管理制度 133 LC—089：病区护理单元化管理办法 134 LC—090：病区管理制度 135 LC—091：探视、陪护制度 136 LC—092：传染病疫情报告管理制度 137 LC—093：传染病报告制度 138 LC—094：传染病防治知识培训制度 139 LC—095：传染病预警制度 140 LC—096：疫情自查、核对制度 141 LC—097：疫情管理奖惩制度 142 LC—098：传染病网络直报管理制度 143 LC—099：传染病疫情登记管理制度 144 LC—100：省直医疗保险管理规定 145 LC—101：城镇居民医疗保险管理规定 149 LC—102：医保管理考核办法 152 LC—103：离休医保费用管理办法 157 LC—104：新型农村合作医疗即时结报管理规定 158 LC—105：抚恤定补优抚对象医疗保险管理规定 160 第二章病人权利 161 QL—001：患者健康教育制度 162 QL—002：医患沟通制度 163 QL—003：患者知情同意告知制度 165 QL—004：关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 171 QL—005：医疗投诉管理制度 172 QL—006：关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 174 QL—007：医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 175 第三章病历管理 179 BL—001：病历书写基本规范 180 BL—002：护理文书书写基本要求与管理 188 BL—003：病历质量管理办法 193 BL—004：住院病历安全管理规定 197 BL—005：病案室管理制度 198 第四章药事管理 201 YS—001：医院用药管理制度 202 YS—002：基本药物优先合理使用实施办法 206 YS—003：药品质量监督管理制度 208 YS—004：药品处方资格认定制度 209 YS—005：抗菌药物临床应用管理办法 210 YS—006：抗菌药物临床应用基本原则 211 YS—007：抗菌药物分级管理办法 222 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则 223 YS—009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定 229 YS—010：抗菌药物处方专项点评制度 231 YS—011：细菌耐药性监测管理办法 232 YS—012：抗菌药物采购供应目录调整办法 233 YS—013：抗菌药物新药遴选和定期评估制度 234 YS—014：超说明书用药管理规定 235 YS—015：静脉用药调配操作规范 237 YS—016：麻醉药品、第一类精神药品管理制度 239 YS—017：精神药品管理制度 243 YS—018：放射药品管理制度 244 YS—019：医疗用毒性药品管理制度 245 YS—020：特殊管理药品突发事件应急预案 246 YS—021：高危药品临床使用管理办法 248 YS—022：细胞毒性药品临床使用管理办法 251 YS—023：糖皮质激素临床使用管理办法 254 YS—024：生物制剂临床使用管理办法 257 YS—025：肠外营养药物应用管理制度 258 YS—026：用药错误报告处理制度 259 YS—027：药品储存制度 262 YS—028：药品报损制度 265 YS—029：滞销药品管理规定 266 YS—030：处方调剂管理制度 267 YS—031：处方点评制度 268 YS—032：药品用量动态监测和超常规预警机制 270 YS—033：可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 271 YS—034：病区备用药品管理办法 274 YS—035：住院患者使用自备药品与自理药品管理规定 277 YS—036：安全给药管理制度 279 YS—037：药物过敏试验管理制度 281 YS—038：药品召回制度 282 YS—039：临床药师试点工作方案 284 第五章医院感染管理 287 YG—001：医院感染管理制度 288 YG—002：医院感染管理委员会工作制度 289 YG—003：医院感染培训制度 290 YG—004：消毒灭菌管理制度 291 YG—005：环境及消毒灭菌监测制度 292 YG—006：医院感染病例监测及报告制度 295 YG—007：医院感染暴发的报告与控制制度 296 YG—008：医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度 297 YG—009：医院消毒药械管理制度 299 YG—010：一次性使用无菌医疗用品管理制度 300 YG—011：医务人员手卫生与监管制度 301 YG—012：医务人员职业安全防护制度 302 YG—013：医院感染的分级防护管理制度 303 YG—014：医疗废物处置管理制度 304 YG—015：被服管理制度 305 YG—016：医院感染管理与消毒隔离制度 306 YG—017：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 307 YG—018：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 308 YG—019：感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度 309 YG—020：普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 311 YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度 312 YG—022：手术室医院感染管理及消毒隔离制度 314 YG—023：消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度 315 YG—024：ICU医院感染管理及消毒隔离制度 316 YG—025：检验科医院感染管理及消毒隔离制度 317 YG—026：输血科医院感染管理及消毒隔离制度 318 YG—027：产房医院感染管理及消毒隔离制度 319 YG—028：母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度 320 YG—029：新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度 321 YG—030：口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 322 YG—031：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 323 YG—032：导管室医院感染管理及消毒隔离制度 324 YG—033：血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度 325 YG—034：呼吸系统医院感染的预防与控制制度 326 YG—035：泌尿道医院感染的预防与控制制度 328 YG—036：导管相关血流感染的预防与控制制度 329 YG—037：手术部位医院感染的预防与控制制度 330 YG—038：皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 331 YG—039：消化系统医院感染的预防与控制制度 332 YG—040：产褥感染的预防与控制制度 333 YG—041：新生儿医院感染预防与控制制度 334 第二篇医院管理篇第六章综合管理 336 ZH—001：医院制度制定和修订的规定 337 ZH—002：会议制度 338 ZH—003：关于提交院务会议题的有关要求及流程 341 ZH—004：委员会制度 342 ZH—005：月会制度 343 ZH—006：科主任例会制度 344 ZH—007：院长查房制度 345 ZH—008：院领导接待日制度 346 ZH—009：院领导联系科室制度 347 ZH—010：医院总值班制度 348 ZH—011：职能部门负责人联系科室制度 349 ZH—012：重要事项请示制度 351 ZH—013：催办督办工作制度 352 ZH—014：落实“三重一大”制度实施办法 353 ZH—015：职工代表大会条例 355 ZH—016：职工公费医疗管理办法 358 ZH—017：职工因病困难补助基金管理办法 361 ZH—018：信访工作制度 362 ZH—019：信访工作实施办法 363 ZH—020：医务人员医德考评实施办法 367 ZH—021：关于实行纠风工作责任制的规定 375 ZH—022：院务公开制度 379 ZH—023：保密制度 387 ZH—024：宣传管理工作制度 388 ZH—025：网站管理办法 390 ZH—026：院领导定期研究医疗质量工作制度 391 ZH—027：医院质量与安全管理委员会职责 392 ZH—028：综合质量管理实施意见 393 ZH—029：满意度调查工作制度 396 ZH—030：暗访工作制度 397 ZH—031：医疗质量监督员管理办法 398 ZH—032：文明服务规范与管理实施意见 400 ZH—033：院内接待工作规定 405 ZH—034：关于实行工作日午间禁酒的规定 406 ZH—035：禁烟、控烟工作实施方案 407 ZH—036：公文管理规定 409 ZH—037：印章、公函管理规定 410 ZH—038：会议室管理办法 411 ZH—039：档案管理办法 412 第七章人事管理 416 RS—001：机构设置与管理办法 417 RS—002：人才梯队建设计划 418 RS—003：人力资源配置原则及规定 420 RS—004：人员紧急替代制度与程序 422 RS—005：岗位设置聘用管理实施办法 423 RS—006：职工院内调整工作岗位程序 428 RS—007：员工岗前培训制度 429 RS—008：考勤与请销假制度 430 RS—009：职工年度考核工作实施意见 435 RS—010：关于人事代理制人员聘期期满考核的实施办法 442 RS—011：关于返聘离退休人员的有关规定 446 RS—012：工作人员奖惩规定 447 RS—013：关于收入分配的规定 452 RS—014：专业技术职务评审、聘任管理办法 454 RS—015：关于做好我院录用的全日制院校毕业生专业技术职务聘任工作的规定 465 RS—016：专业技术人员低职高聘管理办法 466 RS—017：卓越医师培养计划 468 RS—018：出国人员管理规定 470 RS—019：关于在职攻读博士研究生和在职申请博士学位的规定 474 RS—020：医师定期考核制度 475 RS—021：医师“三基三严”培训与考核方案 479 RS—022：住院医师规范化培训管理办法 481 RS—023：护理人员培训与考核管理办法 486 RS—024：护士轮转培训制度 491 RS—025：护理人员技能定期评估制度 493 RS—026：劳动用工管理办法 494 RS—027：合同制聘用人员工资待遇规定 497 RS—028：人事档案管理制度 499 RS—029：医院工作人员职业安全制度 502 RS—030：“十二五”人才队伍建设规划 503 第八章财务管理 508 CW—001：预算管理办法 509 CW—002：项目预算执行管理办法 516 CW—003：成本核算管理办法 521 CW—004：奖金分配方案 527 CW—005：院内支票使用规定 532 CW—006：关于完成特殊工作任务补贴发放管理办法 533 CW—007：物价管理制度 535 CW—008：财务会计内部控制规定 543 CW—009：财务管理会计核算制度 565 CW—010：基本建设财务办法 568 CW—011：对外投资管理办法 573 CW—012：接收社会捐赠资助管理办法 576 CW—013：财务报销管理办法 579 CW—014：差旅费管理办法 587 CW—015：公务卡报销管理办法 591 CW—016：现金管理制度 592 CW—017：支票管理制度 594 CW—018：票据管理办法 596 CW—019：往来账款管理办法 598 CW—020：会计档案管理办法 600 CW—021：收入管理制度 603 CW—022：收支结余管理制度 606 CW—023：货币资金印鉴管理 607 CW—024：货币资金盘点核查管理 608 CW—025：物流管理规定 609 CW—026：药物临床试验项目经费管理办法 612 CW—027：医疗欠费管理规定 613 CW—028：严禁设立“小金库”的管理办法 616 CW—029：门诊收款处一卡通退款管理办法 618 CW—030：会计委派管理办法 619 CW—031：会计人员工作交接管理办法 620 CW—032：会计人员继续教育管理办法 622 CW—033：会计人员岗位轮换管理办法 623 CW—034：国有资产管理办法 624 CW—035：固定资产折旧办法 628 CW—036：固定资产折旧办法的补充规定 630 CW—037：国有资产处置办法 631 第九章科研教学管理 632 KJ—001：学术委员会章程 633 KJ—002：科研经费管理办法 635 KJ—003：科研奖励办法 637 KJ—004：重点学科、特色专业管理办法 638 KJ—005：科研启动基金管理办法 643 KJ—006：科技成果鉴定及管理办法 645 KJ—007：护理科研管理办法 649 KJ—008：临床教学指导委员会章程 650 KJ—009：优秀临床教师评选奖励办法 651 KJ—010：师资培养管理规定 652 KJ—011：临床教师备课制度 654 KJ—012：临床教师试讲制度 655 KJ—013：教学查房制度 656 KJ—014：护理专业教学制度 658 KJ—015：临床教学质量检查制度 665 KJ—016：实习带教管理规定 667 KJ—017：手术室参观、见习制度 669 KJ—018：进修医师管理制度 670 KJ—019：见（实）习医师管理制度 673 KJ—020：见（实）习医师请销假制度 674 KJ—021：研究生导师工作规范 675 KJ—022：研究生管理办法 677 KJ—023：临床医学七年制学生培养管理细则 680 KJ—024：统招研究生发放临床补助和科研补助相关规定 683 KJ—025：继续医学教育管理规定 684 第十章审计招标管理 692 SZ—001：内部审计制度 693 SZ—002：基本建设工程项目全过程跟踪审计办法 696 SZ—003：关于加强跟踪审计管理的办法 700 SZ—004：经济合同审计规定 703 SZ—005：修缮工程项目审计规定 707 SZ—006：内部审计工作实施细则 711 SZ—007：招标管理办法 715 第十一章后勤保障管理 724 HQ—001：加强采购医疗设备充分科学论证的规定 725 HQ—002：办公设备配备管理办法 726 HQ—003：设备采购管理工作制度 727 HQ—004：新增医用设备（五万元以下）采购流程 730 HQ—005：新增医用设备（五万元以上）采购流程 732 HQ—006：医疗设备验收制度 734 HQ—007：设备安全运行保障方案 735 HQ—008：大型精密医疗设备管理制度 737 HQ—009：医疗设备调拨管理制度 738 HQ—010：医疗仪器设备效益考核办法 739 HQ—011：医疗设备培训考核制度 743 HQ—012：临床技术支持与咨询制度 744 HQ—013：计量工作制度 746 HQ—014：医疗器械质量使用安全管理制度 747 HQ—015：高压容器安全使用管理制度 751 HQ—016：放射诊疗安全防护管理制度 752 HQ—017：医疗设备巡检、保养、维修制度 753 HQ—018：医疗设备报废管理制度 756 HQ—019：医用耗材采购管理制度 757 HQ—020：设备维修耗材采购管理制度 760 HQ—021：二级库管理制度 761 HQ—022：一次性使用无菌医用耗材管理制度 762 HQ—023：医疗器械不良反应事件监测报告管理制度 763 HQ—024：水电管理实施办法 765 HQ—025：供气供水设备维护保养制度 767 HQ—026：变配电设备检修维护保养制度 768 HQ—027：电气设备巡视检查制度 769 HQ—028：EPS应急电源的管理制度 770 HQ—029：氧气设备操作规范 771 HQ—030：供氧站防火安全制度 772 HQ—031：净化机房操作规程 773 HQ—032：房产管理规定 774 HQ—033：公用车辆使用管理规定 776 HQ—034：办公固定电话资费管理办法 778 HQ—035：节能管理办法 779 HQ—036：职工食堂管理制度 781 HQ—037：仓库物资管理制度 788 HQ—038：仓库材料管理制度 789 HQ—039：领物、送货制度 793 HQ—040：出入库账务执行制度 794 HQ—041：设备申购制度 795 HQ—042：应急物资管理制度 797 HQ—043：仓库安全管理制度 799 HQ—044：针棉织品发放管理办法 800 HQ—045：后勤物资内控管理办法 801 HQ—046：后勤外包项目管理规定 805 HQ—047：后勤维修制度 807 HQ—048：医疗废物管理制度 809 HQ—049：污水处理站管理制度 814 HQ—050：污水处理安全运行管理细则 815 HQ—051：基建办公室档案管理制度 816 HQ—052：工程设计变更及现场签证管理办法 817 HQ—053：基建工程材料采购管理办法 818 HQ—054：建设工程（修缮）竣工档案编制验收报送相关规定 819 HQ—055：消防工作管理规定 838 HQ—056：治安综合治理工作细则 846 HQ—057：医院内部治安管理规定 847 HQ—058：安全保卫制度 848 HQ—059：信息系统使用管理办法 849 HQ—060：信息化建设管理办法 852 HQ—061：信息数据使用管理规定 854 HQ—062：信息报送制度 856 HQ—063：网络维护管理规章制度 858 HQ—064：网络设备管理制度 860 HQ—065：网络运行管理规范 862 HQ—066：机房管理制度 866 HQ—067：“外来人员”访问管理制度 869 HQ—068：技术文档管理制度 870 HQ—069：网络服务器管理制度 872 HQ—070：网络工作站管理制度 873 HQ—071：应用系统操作规范 874 HQ—072：信息系统变更及发布管理机制 875 HQ—073：信息系统硬件设备使用管理规定 876 第十二章应急管理 878 YJ—001：山东大学第二医院紧急预案总则 879 YJ—002：突发事件报告及信息发布制度 883 YJ—003：突发事件应急处理指挥小组及职责 884 YJ—004：医院应急管理制度 885 YJ—005：突发公共事件应急预案 886 YJ—006：突发重大医疗纠纷应急处理预案 898 YJ—007：医疗技术损害处置预案 900 YJ—008：药害事件报告、处理流程 901 YJ—009：突发性核事故与辐射事故应急预案 902 YJ—010：消防应急预案 906 YJ—011：处置恐怖袭击事件应急预案 910 YJ—012：危害医院公共秩序应急预案 912 YJ—013：信息网络突发事件应急预案 913 YJ—014：突发停水事件应急预案 916 YJ—015：突发停电事件应急预案 917 YJ—016：突发医用气体故障应急预案 920 YJ—017：突发食品安全事件应急预案 921 YJ—018：电梯意外事件应急预案 922 YJ—019：防汛防泛水应急预案 923 第一篇病人服务篇第一章临床管理 LC—001：门诊工作制度生效日期：1997年5月18日修订日期： 2011年8月6日一、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。 二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定。 三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。七、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排诊治。八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。 九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十一、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 十二、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。 十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十五、参加门诊工作的医务人员，在医务部、护理部和门诊部统一领导下开展工作。认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。人员调换时，科室应与医务部、护理部和门诊部共同确定名单并公示。十六、开展电话预约、现场预约、网络预约、诊间预约、等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。 LC—002：门诊管理制度生效日期：1997年5月18日修订日期： 2011年8月6日一、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。八、不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记纪录。九、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。十、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”。十一、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。十二、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。十三、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。十四、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。 LC—003：门诊预检分诊制度生效日期：1997年5月18日修订日期：2011年8月6日一、目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。二、门诊预检人员资格：（一）护理专业毕业。（二）熟悉医院工作流程。（三）熟悉相关的医院可提供的病人服务。（四）对突发事件具有良好的应变能力和顾客服务知识。三、预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等）决定病人的去向：四、我院能为病人提供所需服务：（一）需急诊处理的病人——进入急诊程序；（二）门诊可处理的病人——进入门诊程序。五、我院不能为病人提供所需服务：（一）生命体征平稳的病人——介绍能为病人提供所需服务的医疗机构；（二）生命体征不稳定的病人——先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据“转院制度”执行；（三）行动不便者——根据病人需要帮助联系交通工具。六、遇突发事件，

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