柳园街道办事处社区卫生服务中心住院患者先诊疗后付费协议书.doc

柳园街道办事处社区卫生服务中心 住院患者先诊疗后付费协议书
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题， 更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务， 经医患双方同意签订如下协议：
一、先诊疗付费服务范围： 1、加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的聊城籍贯公民。2、加入城市医疗保险并按规定及时缴纳相关费用的聊城籍贯公民。 3、打架斗殴、交通事故、自杀自残、各种外伤、中毒、计划外生育、酗酒、吸毒、性病 等区医保、区合管办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。4、区医保、区合管办规定的不予的报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的范围之内。
二、患者办理住院时需向医院（24 小时）提交当年有效的农村合作医疗证或城市医疗保险、户口本、身份 证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件， 直至结算完 结。
三、患者住院期间，医院每天向患者提供住院费用“一日清单” 。患者对相关费用产生疑问 时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者的疑问，出现差错及时纠正。医护人员 应在患者出院前 1—2 天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自己应该承担的部分。
五、 医患双方要严格遵守本协议有关内容， 如有违反， 自愿承担法律责任。 患者恶意逃费者， 医院将起诉至法院，追究责任人法律责任。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后 2 日内到医院办理结算手续。
七、本协议一式两份，医患双方各持一份。
医疗单位：
患者签字：
（亲属代签）：