医院综合目标管理责任制考核标准.doc

医院综合目的管理责任制考核标准医院综合目的管理责任制考核标准一票否决考核项目 1、社会治安综合治理出现重大问题；2、发生重大安全事故；3、违反计划生育政策；4、发生严重违反职业道德行为的事件或被重要媒体曝光产生重大不良影响者事件。5、发生严重违法违纪案件。 综合考核项目（一）领导管理与精神文明考核标准（260分）项目指标内容考 核 办 法分值评 分 标 准评分结果备注扣分实得分领导与管理140分领导班子分工明确，责任贯彻。查党委（支部）和行政工作计划及总结、计划任务分解和完毕情况。查有关资料，抽查二项任务完毕情况。101. 无工作计划及总结扣2分。2. 计划任务未分解，责任未贯彻扣3分。3. 计划任务未完毕扣15分。领导班子团结协作，重大问题集体决策。定期召开党委（支部）及院（站、所、校）长办公会议，对单位干部任免、人事调动、财务管理等重大问题集体讨论决定。查会议记录。10重大问题不上会酌情扣110分。项目指标内容考 核 办 法分值评 分 标 准评分结果备注扣分实得分领导与管理140分加强制度化、科学化管理，有健全的会议制度并贯彻。1.查看单位办公会、院周会、党委（支部）会、科主任会议记录。2.抽查行政查房记录。（非医院单位查领导现场办公解决问题记录，并跟踪二项决议贯彻情况）151. 制度不健全扣2分，制度未贯彻扣2分。2. 未及时修订和完善制度扣24分。3. 无行政查房（现场办公）记录扣3分，决议未贯彻扣4分。1、文献管理严格，公文质量符合规定。2、加强信息工作，及时、准确、全面报送信息。3、信访案件及时解决，按规定答复。1.每季度从各单位上报的公文随机抽查1份2.实地查看单位收文、发文办理及文文献存放保管情况3.有1名专（兼）职人员报送信息 4.查平常工作信息报送、约稿信息及重大紧急信息报送情况5.查三起信访案件登记及办理情况151、文献不规范1份扣1分。2、文献不按规定存放、销毁扣12分。3、收发文办理程序不规范扣13分4、信息报送不及时扣12分。5、漏报、误报、错报重大紧急信息扣2-4分。6、信访案件查处不及时、不按按规定答复扣13分。项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实行分领导与管理140分综合治理与安全管理：1.安全保卫工作领导重视，经费贯彻，按编制配备保卫干部。2.各项安全制度健全责任明确，能严格执行，工作有计划、安排和总结。3.层层签订安全生产目的责任书，并严格贯彻贯彻，制定完善事故应急救援预案，并组织进行演练。二、1.全面实行社会治安综合治理工作，开展平安行业创建活动，贯彻各项措施。2.全面贯彻“天网”工程，技防设施建设规定。三、1.有防火制度及整体防火措施，能严格执行，消防档案齐全。2.有防火委员会及义务消防队伍，正常开展活动。3.制订有消防应急解决救援预案，并组织演练。4.按规定配备灭火器，实行“三定”管理，会使用。5.重大火灾事故发生率为零。1.检查资料2现场查看。401.缺一项扣3分。2.重大火灾隐患未整改及消防通道不畅者，视情况扣5-10分。3.发生火灾事故导致损失扣30分。4.消防及事故应急救援预案，不完善视情况扣5-10分。考核结果依据安全检查情况及现场考核情况。项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实行分领导与管理140分实行人事制度改革，全面推行聘任制。1.有岗位设立方案，实行全员聘用制。 2.聘用工作公平、公开、公正，评聘分开。 3.有完善的岗位考核制度，建立了简便易行的考核评价体系。 4.有完善的单位工作人员年度考核评价标准，准时上报年终考核结果。 5.有合理可行的工资奖金分派制度。 151.没有制定单位岗位设立方案，扣10分。 2.没有实行分类的全员聘用制，或没有实行评聘分开，扣10分。 3.没有完善的考评体系或聘用工作不公平、公开、公正，扣5分。 4.没有年度工作人员考核标准，扣10分。 5.没有按照时间规定完毕事业单位工作人员考核并上报的，扣5分。 6.没有制定具体、科学、可行的工资奖金分派制度，或有制度而未实行的，扣10分。 7.分派没有拉开档次，没有进行按岗取酬、绩效挂钩的，扣10分。项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实行分领导与管理140分严格执行政策，规范平常人事管理1.能按照职称评审、考试标准，认真及时办理职称评审和考试的报名工作。 2.能执行国家政策，及时办理单位工资标准调整和工资晋升工作。 3.严格执行离退休制度，及时办理离退休手续。 4.严格按照调配规定办理工作人员调动手续，无违规进人。 5.及时归档整理单位工作人员档案。 6.及时安排布置办理各项临时性工作。301.未能准确及时上报参与职称评审考试人员信息或申报材料有虚假编造的，扣5分。 2.没有及时办理工资调整手续或工资调整出现差错，扣5分。 3.到龄人员未按规定办理退休手续或未办理延退审批，扣5分。 4.未按照规定或规定办理工作人员调动手续的，扣5分。 5.未能及时归档整理单位人员档案，扣5分。 6.未及时办理各项临时性工作的，扣5分。树立服务意识，提高人事管理水平1.查阅人事管理部门学习资料。 2.随机抽取人事干部，考核其对人事管理政策及有关法律法规的了解限度。5没有及时宣传解释国家人事管理政策或未按政策办事，引起职工反映或上访的，扣5分。项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实得分精 神 文 明 建 设 120 分认真贯彻贯彻中央省市委、局党委会议精神；加强思想政治工作和创建学习型组织建设。1.查实行计划、阶段安排及贯彻情况。 2.查中心组学习记录、院（站、所、校、中心）领导干部参与局干部培训及撰写读书笔记和理论调研文章情况。 3.查创建学习型组织的工作情况。151.无实行计划扣5分。 2.中心组学习局限性20次，每缺1次扣3分；院（站、所、校、中心）领导干部读书笔记缺少1人次扣3分。 3.无学习教育内容和活动载体扣4分。加强领导班子建设和党的基层组织建设。1.检查贯彻贯彻局党委关于加强领导班子建设和党的基层组织建设有关文献的实行情况。查单位重大决策党委会记录。 2.检查党建工作和党员“长期受教育、永葆先进性”长效机制贯彻情况。 3.检查领导班子民主生活会及党员领导干部参与组织生活会情况。查会议记录。 4.对领导班子和领导干部思想作风、工作作风进行民主测评和考核。251.无会议记录或会议记录不详扣3-5分。 2.制度措施贯彻不好扣3-5分。 3.会议记录不详或坚持不好扣3-5分。 4.班子团结协调、整体功能发挥不好扣5-10分。项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实得分精 神 文 明 建 设 120 分建立医德医风建设长效机制，进一步完善和贯彻医德医风建设各项规章制度。1.查医德医风教育和“知荣辱、塑形象、促和谐”教育实践活动开展情况。 2.查职业道德整章建制和医德医风查房等有关资料。查职业道德考评情况。 3.查制度贯彻和奖惩措施贯彻情况。151.无计划安排扣2分；无具体教育活动形式和内容扣3分。 2.岗位职业道德规范、服务规范、奖惩制度和考核办法不健全扣2-4分；未进行考评扣3分 。 3.贯彻不好或未贯彻扣1-3分。 医院文化建设1.查医院文化建设工作规划、工作机构和医院文化建设的主题。 2.查医院文化建设的活动载体及内容。3.查看医院文化建设的氛围情况。151.无工作规划、工作机构和医院文化建设主题各扣3分。 2.无活动内容扣3分。 3.医院文化建设氛围不浓厚扣1-3分。精神文明建设工作1.查年度安排和文明单位（区级、市级、省级）创建规划。 2.查精神文明建设工作开展情况（参与局/驻地精神文明建设活动的有关资料）。151.无领导机构扣3分，无计划安排扣4 分。 2.无活动内容或活动内容资料不全扣4-8分。 项目指标内容考核办法分值评分标准评分结果备注扣分实得分精 神 文 明 建 设 120 分党风廉政建设和纠风工作有安排，有阶段目的及具体措施开展治理商业贿赂专项工作的情况1. 查廉政建设和纠风工作安排，目的任务是否层层分解，责任到人。查党委（总支、支部）会议研究党风廉政建设工作记录及纠风工作情况记录本。2. 查纠正医疗服务中不正之风专项治理工作的阶段目的及具体措施。查开展创佳评差活动情况。3. 根据开展治理商业贿赂专项工作实行意见的规定查工作进展情况。4. 查群众投诉信件、投诉电话登记及解决情况。351. 无廉政建设和纠风工作安排措施扣2分，无任务分解贯彻到人扣1分，无党委（总支、支部）会议研究党风廉政建设、纠风工作记录扣2分，无纠风工作情况记录本扣3分，无廉政建设和纠风工作总结扣4分。无反腐倡廉、警示教育的扣2分。2. 无医德医风工作记录扣3分。无职业道德教育记录扣2分。无创佳评差记录扣2分。无医德医风档案扣2分。3. 无治理商业贿赂领导小组和实行意见扣2分。无各阶段工作小结及工作情况记录扣8分。4. 无投诉登记扣2分。5. 发生严重违反职业道德规范，发生商业贿赂行为，影响面广，社会舆论反映强烈的事件，没有认真查处的扣30分。不参与药品、耗材集中招标采购的扣5分（二）业务质量考核指标（520分）项目指标内容考 核 办 法分值评分标准评分结果备注扣分实得分服务满意率80分开展医院管理年活动实际效果满意1.查看院科两级“医院管理年活动”相关资料、制度。（7分）2.按照西安市卫生局转发卫生部国家中医药管理局关于继续进一步开展以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的告知，现场考核其工作目的与核心制度等重点规定的完毕情况。（45分）3.向住院病人和职工发放问卷调查表。（16分）4.解决群众看病难看病贵措施执行情况。（单病种限价、检查结果互认、惠民病房）（12分）801.单位无方案、措施、检查考核扣80分，一个科室无方案、措施、检查考核按单位每科科室平均得分扣分；2.现场考核工作目的与重点规定、重点指标的完毕情况；3.每单位现场向住院患者10-15人、职工10-15人发放调查表 平均分为90分。每下降1分扣1分，低于70分扣16分。4.一项未执行扣4分。医疗安全65分对的接待解决医疗纠纷抽查院科两级差错事故记录本。1.认真接待并有调查记录，并对的使用医疗事故和重大医疗过失行为信息软件。2.按程序，院科两级认真讨论总结经验教训。3.对的解决，年度结案率95%。65医院全年发生一起一级事故负重要责任或连续发生同类医疗事故，分数全扣。院科两级无差错事故记录的扣20分；有纠纷投诉而无记录、无讨论及解决结果记录的发现一例扣30分；结案率每降1%扣8分；医疗事故和重大医疗过失行为信息软件未使用或使用不对的扣5分。卫生法规执行情况110分传染病防治法、献血法、医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例、医疗机构药事管理暂行规定、医疗机构临床实验室管理办法1.是否与外部有项目、科室、设备合作。2.是否聘用非卫生技术人员独立从事医疗、医技、护理活动。3.医疗机构是否按登记的诊疗科目执业。4.医疗机构及科室命名是否规范。5.查刊登的广告是否通过审批或超过审批内容。6.查疫情上报情况。7.输血科、药剂科、检查科有关管理资料8.是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并贯彻。9.结合医疗机构信用档案记录。1101.一经发现分数全扣。2.一经发现分数全扣。3.超诊疗科目一项扣5分。4.发现不规范一项扣5分。5.未经审批扣20分，超过审批内容扣10分。6.未按规定期限上报或漏报、瞒报，发现一例扣10分。 7.输血、药剂、检查管理资料与实际工作不符一项扣10分。8.无制度或不符合规定扣20分；有制度不贯彻扣10分。9.视不良记录情节轻重酌情扣36分。医疗护理感染质量115分1、病历书写符合病书写基本规范。（30分）2. 感染性疾病科设立管理符合卫生部规定。（40分）3.医疗废物管理符合条理等法律法规规定。（10分）4.医院感染管理重点部门，监控措施、医务人员防护措施符合医院感染管理办法规定。（10分）5.临床基础护理、危重病人护理质量符合规定。（25分）1.查阅病历、处方书写质量。2.检查感染性疾病科（门诊）和传染病预检分诊处的布局及消毒隔离情况。3.查阅医疗废物管理资料,现场查看规范管理情况。4.查阅感染管理资料,现场查看重点部门监控措施及医务人员防护措施贯彻效果。5.现场查看临床基础护理、危重病人护理。1151、查二十份病历，乙级病历一份扣10分，丙级一份扣20分；查处方四十张，一张不合格扣1.2分；2、感染性疾病科、预检分诊处布局或消毒不合格扣30分；平常动态管理不力酌情扣5-10分。3、医疗废物一处管理不合格扣10分；4、感染监测资料一处与实际不符扣10分；5、基础护理一例不合格扣1分；危重病人护理一例不合格1.5分。项目指标内容考 核 办 法分值评分标准评分结果备注扣分实得分科研教育管理100分获科技进步奖数量检查成果获奖证书及鉴定证书。10获市级以上（含市级）科技进步奖每项得5分，局级科研成果奖或协作项获奖得2分。科技立项数量1、查看各级科技主管部门科技立项批文2、查看院内科技立项文献10获省级自然科学基金项目每项得5分，省市级科技攻关计划项目每项3分，局级科技项目每项1分，院级科技项目每项0.5分科技项目全程管理查看“科技项目管理手册”10科技项目管理手册缺填1项扣1分。重点学科重点专科建设进展1、查看年度建设计划。2、医、教、研工作开展情况。3、平常检查情况40根据医学重点学科专科评估标准分基础工作、科研工作、教学工作、管理工作四部分，各占10分项目指标内容考 核 办 法分值评分标准评分结果备注扣分实得分科研教育管理100分继续医学教育工作开展情况检查专业技术人员继续教育登记证书。10继续医学教育合格率应95%，每下降1%扣1分。住院医师规范化培训工作1查看培训计划2检查公共课培训人数及考试合格率。3检查实践考核登记表。10无培训计划扣2分，公共课考试每1人不合格扣1分，无实践考核记录扣2分。人才培养工作查看进修记录，参与学术会议记录，论文登记，在职研究生录取文献。10外出进修3个月以上2人/百名专技人员，每少1人扣1分，派出参与国家级学术会议5人/百名专技人员，每少1人扣1分，市级以上杂志发表专业论文30篇/百名专技人员，每少1篇扣1分，在职研究生培养1名/百名医师每少1人扣1分。医院信息化建设30分1、组织机构建设及规划、制度建设实行“一把手”负责制；建立信息化建设机构（设立信息科或网络中心）。总体规划（近五年总体规划报市卫生局备案）。本年度计划及计划执行情况。（年度计划每年元月底之前报市卫生局）1、查相关文献、资料。2、现场调查。5未实行“一把手”负责制扣2分。机构不健全扣1分。无总体规划扣1分。无年度计划扣1分，未按计划完毕，按未完毕限度比例扣分。2、队伍建设制定年度培训计划并贯彻。（年度培训计划每年元月底之前报市卫生局）业务技能培训率10%。查看培训计划及成绩单，计算业务技能培训指标。4无年度计划扣2分。，未完毕，按未完毕限度比例扣分。培训率10%扣2分。3、网络系统建设建立医院管理信息系统（涉及办公、财务计费、后勤管理、护士站、医生站、人事、病案记录等系统）各单位在实行信息化建设项目中是否按照乌市卫生局直属单位信息化建设管理办法执行。15未建立系统，不得分；缺一模块扣1.5分，每模块运营不正常扣1分。在网络系统建设中，有违反乌市卫生局直属单位信息化建设管理办法规定的情况，扣5分。4、网站建设建立本单位门户网站月平均信息量10条现场查看及有关记录61、无网站不得分。2、月平均信息量每少1条扣1分医院统计工作20分1、组织建设建立相应组织机构，配置专职记录人员。（见乌市卫生记录管理办法）查有关文献、资料。2机构不健全扣1分 。人员配置不够扣2分。2、工作制度及其他建立健全各项记录工作管理制度，明确责任。建立健全各项记录工作台帐，建立记录资料管理规范；定期撰写记录分析报告；（每年至少四次）记录人员应经常参与医院相关会议，并运用各种场合反馈记录信息，配合医院做好管理工作；记录人员年内是否参与过培训、学习及专业学术交流活动。1、查有关文献、资料。2、现场调查。10未建立管理制度，扣1分；责任不明确，扣1分。未建立各项记录工作台帐，扣3分。不齐全，扣2分；未建立记录资料管理工作规范扣1分。无记录分析报告扣3分。少一次扣1分查会议记录，无，扣1分。查培训记录等资料，无，扣1分。3、记录数据质量及时性准确性全面性查看全年所有上报报表，及网络直报报表8有迟报现象每表扣2分。上报数据有错，视具体情况扣13分。报表不全视具体情况扣13分。（三）财务与后勤管理考核指标（220分）指标内容考核办法分值评分标准备注基本建设管理18分1. 基建项目进展计划完毕情况（在市发改委立项的项目）1. 查年度项目目的计划（附表一、二）2. 查月项目进度计划（附表三）3. 查上报月进度报表（附表四）81. 能准时完毕年度计划得 1.4分，未完毕扣1.4分。2. 每月能准时完毕月进度计划得0.6分，未完毕扣0.6分，总分4.2分。3. 月进度报表在每月25号以前上报者得0. 2分，未准时上报者扣0.2分，总分2.4分。2. 工程招投标管理1. 有招标组织机构。2. 准时上报施工企业考察报告。3. 按“管理办法”组织招标情况。61. 有招标组织机构得1分，没有扣1分。2. 准时上报施工公司考察报告得2分，未准时上报扣2分。3. 按“管理办法”组织招标得3分，未按“管理办法”组织招标扣3分。3. 工程质量管理1. 基础工程质量。2. 主体工程质量。3. 装饰工程质量。41. 基础工程质量、主体工程质量、装饰工程未出现质量不合格的得4分。有一项质量不合格者不得分未出现质量问题的得满分,有一项质量不合格的不得分后勤管理12分1.后勤服务1. 听取病员及职工对后勤服务工作的意见（发放问卷调查表20份，职工病人各10份）。2. 现场检查院容、院貌。51. 发放调查表20份，按表平均分得分，满分为3分。2. 环境绿化有措施、效果明显得1分。3. 室内外卫生有专人管理得1分，有考核办法得1分，没有不得分。2.后勤管理1. 工作制度完善、考核办法合理。2. 消耗材料的管理及购领制度。3. 固定资产、物资管理规范。31. 工作制度完善考核办法合理且执行好者得1分。2. 材料管理及购领制度健全且执行好得1分。3. 固定资产、物资管理规范得0.5分、采用计算机管理者得0.5分。3基础设施改造和设备招标管理1有招标组织机构。2准时上报招标备案资料。3按有关规定组织招标情况。4.对竣工项目及时进行审计.41 招标组织机构得1分，没有扣1分/N。2 准时上报备案资料得1分，未准时上报扣1分/N。3 按备案资料组织招标得1分，未按有关规定组织招标扣1分/N。4 竣工项目及时审计得1分,未及时审计的扣1分/NN为单位应招标项目数财务管理190分1. 净资产增长率（年终净资产年初净资产）100/年初净资产根据当年总账相关科目的年初末数计算净资产事业基金专用基金15三级医院5，每减少一个百分点扣3分。二级医院3，每减少一个百分点扣5分，扣至为0分为止。计算净资产时剔除1.财政补贴、上级补贴收入增长的固定资产;2.财政专项补贴结余2. 人均结余率收支结余金额100/平均在职职工人数收支结余根据当年总账事业结余累计发生额计算平均在职职工人数按年终财务决算报表数字计算15三级医院3000元/人, 每减少100元扣0.5分，二级医院1000元/人每减少100元扣1.5分，扣至为0分为止。3.管理费用占业务支出比重本年管理费用100/本年业务支出根据单位管理费用明细账的借方累计发生额计算管理费用，业务支出不含财政专项支出15三级医院23二级医院25每超过一个百分点扣1.5分4.二级科室准成本核算情况检查二级科室准成本核算管理办法及核算流程是否完备251.未实行二级科室准成本核算的扣25分2.无二级科室准成本核算管理办法的扣10分，无核算流程说明的扣5分3.虽进行科室核算但未分摊管理费用的扣5分5.年度预算执行情况检查各单位年度预算内项目实际完毕情况。1.预算项目进度月报表是否准时报送。2.预算项目是否准时完毕。251.从部门预算下达后的次月开始报项目进度月报表,未准时报送进度月报表一次扣1分2.一个预算项目未准时完毕扣13分/N6资产管理情况1. 货币资金金管理10分。2. 物资管理20分301 对钞票进行盘库，发现账实不符扣5分。2 检查是否准时做银行存款余额调节表，每少做一次扣3分，调节表不平一次扣2分，调节表上签字不全扣1分。3 随机抽查卫生材料、低值易耗品、其它材料、药品、固定资产账实情况，每发现一个品种（规格）的资产账实不符扣5分。7.经济协议管理1. 是否有经济协议管理办法;2. 是否有明确的经济协议签订程序;3. 是否严格按程序执行101. 无经济协议管理办法扣3分;2. 无明确的经济协议签订程序扣3分;3. 有一项经济协议未按程序签订扣1分,扣至0分为止.8.对分支机构的管理1. 是否存在联办、承包科室；2. 年终决算报表是否合并分支机构的会计报表。251 凡发现存在联办、承包科室扣10分；2 每发现一个分支机构的会计报表未纳入合并报表范围的扣15/N分N是指单位的分支机构数9.价格公示执行情况1.价格公示牌是否按规定位置悬挂.10分2.是否及时受理、解答病人对费用的查询、质疑。10分201.在门诊大厅、住院处及相关科室检查，每发现缺少一块公示牌扣1份，扣至0分为止。2.查看受理病人查询、投诉记录、随机走访10名住院病人，每发现答复不及时一次扣1分，扣至0分为止。10.住院病人费用一日清单制度执行情况住院病人一日清单是否按规定期间送至病人手中。10随机抽查走访10名住院病原菌，每发现一名病人未准时收到“一日清单”扣1分