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上海市家庭医生现行制度及问题研究

罗淑静 项雨朦 周铭翩 毛璐
【摘 要】 当前上海和厦门市的家庭医生覆盖率不断提高，但是由于财政、居民就诊习惯等原因，两地的家庭医生制度的发展仍存在问题，影响居民的相关满意度。本篇文章将主要从就医、签约、用药、转诊、医保五个方面细致阐述两地的家庭医生制度以及当前阻碍其推行的问题。
【关键词】 家庭医生 上海 厦门
一、上海市家庭医生现行制度
（一）签约形式
1.“1+1+1”家庭医生签约模式
2015年11月，上海试点医疗机构组合签约的“1+1+1”模式，即居民自愿签约一名社区卫生服务中心的家庭医生和全市范围内的一家区级医院、一家市级医院。60岁以上老年人、慢性病居民、妇女、儿童等人群签约需求将被优先满足。
2.签约内容
（1）协议内容
居民选择家庭医生团队同时签订服务协议。医疗服务的内容、方式、期限以及双方的义务、权利及其他有关事项将包含在服务协议中。
（2）签约期限
签约服务周期原则上为一年，一年后居民可选择续约，或选择其他团队签约。
（3）签约医生团队
家庭医生签约服务团队主要包括家庭医生、社区护士、公卫医师等，并有二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。
（4）签约平台
通过家庭医生工作站实行电子签约，签约信息在全市后台统一维护，确保签约身份的唯一识别，并通过签约信息平台实现解约、变更、续约等服务。
（5）其他条件
鼓励和引导居民就近签约，也支持跨区域签约。
综上可知，上海市家庭医生签约由居民主动自愿与社区卫生服务中心的家庭医生签约，并自愿选择区级、市级医院构成“1+1+1”模式，以此享受相应的医疗服务。
（二）就医
居民签约后，在签约的医疗机构组合内可选择任意一家医疗机构就诊；在组合之外可通过家庭医生进行转诊，实现有序就医。居民在就诊和转诊环节，可在预约挂号、处方延续等享有优惠。
1.基本医疗服务
家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。家庭医生通过上门服务、错时服务等多种形式为居民提供涵盖常见病、慢性病诊治、转诊、健康评估、家庭护理等的医疗服务。
2.预约挂号优惠
对“1+1+1”签约居民实施市级医疗机构门诊预约号源优先开放，上级医院为家庭医生及签约居民提供50%的专家、专科预约号源，并且号源时间开放提前50%。
3.延续处方
当居民诊治由上级医院后转回社区时，家庭医生可延用上级医院处方药品。
在糖尿病等常见病、多发病的治疗上，加大三级医院专家团队对社区的支撑。
4.实现针对性健康管理
家庭医生为居民提供多种形式健康咨询，并定期为签约居民进行健康评估，因人而异制定健康管理方案。
5.医养结合
家庭医生签约服务包括机构养老、社区养老、居家养老。社区卫生服务中心针对老年人群提供如护理、舒缓疗护、健康管理等69项基本医疗服务。
6.转诊便利
家庭医生团队会为签约居民提供一定比例的专家号、预约挂号及预留床位等医疗资源，以便利居民转诊和就诊。二级以上医院对接转诊服务的科室会为转诊患者建立绿色转诊通道。
7.健康管理
家庭医生为65岁以上的签约老人提供健康筛查自选项目，同时根据筛查结果制定实施医疗服务方案。
家庭医生还会针对高危人群、疾病恢复期人群等不同患者人群的不同需求，提供健康管理服务。
由上述相关政策文件内容可得，居民签约家庭医生后可在就医过程中享受便利与实惠，这也充分体现了家庭医生以民为本的服务原则。但在实施阶段仍存在如号源流失等问题，政府及相关管理机构也在提供优惠服务的基础上不断完善家庭医生管理模式。
（三）用药
1.适当放宽基层用药目录
在基层允许使用一定比例的非基药，有力推动基层药品多元化使用以及分级诊疗制度实施。
2.延伸处方
在签约组合内，通过家庭医生联系区级或市级医院进行诊疗，上级医院开具的处方经家庭医生确认后可延伸到社区服务中心，并通过第三方物流实现配送，配送费用也由药企承担，满足社区居民针对性用药需求。这样可以减少居民的挂号费用，和按照医保报销比例相应结算费用。部分慢性病等需要长处方的病人经医生确定后可一次性配到1-2个月药量，减轻往返医疗机构次数。
3.引导居民科学用药，降低医疗成本
为保障居民科学合理使用基本药物，通过加强教育和舆论宣传等多种措施向居民普及基本药物制度。并利用现代物流、商务技术等，降低基本药品供应及卫生服务运行成本。
文件及相关资料显示上海市家庭医生模式用药方面主要针对慢性病“长处方”及转诊、下转过程中的处方延续，其余社区卫生服务中心用药制度，非基药的使用范围与比例等相关政策尚不明確。
（四）转诊
从上海市市政府发布的文件《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》中可以得知，其基本任务中包含基本建立家庭医生制度，要求建立有序诊疗的服务体制机制。即以自愿签约为基本原则，以优质服务为基础，逐步建立有序诊疗服务制度。各级医疗机构应该通过加强上级医疗机构与社区卫生服务中心相对接、全市预约挂号信息管理平台、畅通转诊通道途径道、预约平台优先转诊机制、确保签约服务对象用药医保等倾斜政策。
从中可以看出上海市已签约的居民可以在已签约的家庭医生工作室或社区卫生中心进行首诊，患者根据医生的诊断和建议可以自行选择进行转诊到一定上海市各大医院。
同时该文件表示“加大各级医疗机构相互支撑力度。整合各类资源，利用现代网络互联及各类先进技术，建立检验、影像等各个区域自有的医疗技术中心，实现资源的共享。二、三级医疗机构应该明了专门科室或者部门的责任，让其与社区卫生服务中心相对接，不断推进各上级医疗机构的专科门诊和病床等优先向社区家庭医生或门诊开放”
其中明确指出上级医院与社区卫生服务中心对接，但是对于对接的方式和转诊的具体政策各个区有所区别。根据笔者搜集到的相关资料，总结出以下两个具有代表性地区的转诊模式：
1.上海市长宁区通过创新家庭医生制度，各个社区服务中心对接三甲医院专家团队，畅通转诊渠道。
自2006年4月起，华东医院和长宁区开展了技术合作。华东医院院长俞卓伟组建了由67位副高以上职称的10个专家团队，与长宁区10个社区卫生服务中心“一对一”结对。与长宁区这十个社区服务中心签约的居民可以选择优先转诊到华东医院进行进一步诊疗，享有就诊、检查、住院等相关优惠，同时对于一定的同时三甲医院床位有限，华东医院的患者转诊到与其签约的社区卫生服务中心，大大提高三甲医院床位周转率；此外每个家庭医生都对接三甲医院的专家团队，随时可以通过微信群交流学习，专家团队同时也会定期前往社区卫生服务中心授课、带教等。这种转诊制度包含了三甲医院医生和家庭医生学习过程，预期能够解决社区服务中心全科医生诊疗水平不高问题。
2.上海市闵行区各个社区服务中心在2015年9月与4家市级医院（中山、华山、市六、仁济南院）及复旦大学医学院签署协议（儿科医院与临近的区域社区已有较为深入的合作）。
以上医院将向签约居民预留转诊主任医师等专家的门诊号源、住院床位；同时，转诊签约患者可享受优先挂号、就诊、检查、住院等方面的便利。社区居民选择签约范围并非仅限于上述5家医院，符合条件的各个社区基层医疗机构。由于资料和地区所限，本课题组对各个区的转诊具体程序、转诊是否能够自行选择医生进行诊疗以及转诊后的医保方面的信息了解较少，需要进行实地调研后进行补充。
综合上述可知，上海市家庭医生转诊主要是通过三甲医院等二级医疗机构和社区卫生服务中心合作对接，给予其签约居民相应的转诊通道，但其转诊过程中遇到的自由选择医院、医生，转诊的医保费用报销的相关政策尚不明确。
（五）医保
1.根据上海市2015年发布的文件《上海市城乡居民基本医疗保险办法》，其中第十一条（参保人员门诊急诊医疗待遇）规定：
（1）城乡居民医保基金支付比例分别为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊急诊，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
（2）由以上问题体现在社区卫生服务中心进行首诊的患者医保支付比例比在二级医疗机构门诊急诊的高10%，体现了在社区卫生服务中心医保报销比例及政策倾斜。
2.市政府印发的《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》中第四大点主要任务的第十七条专门指出：开展医保支付方式改革。以下为具体内容（笔者根据文章需要将其划分为三点）。
（1）加强社区卫生服务中心的医保总额预付的科学化管理，合理确定和调节其负责的医保总额度。
（2）探索按床日付费机制，加强居民的慢性疾病管理。
（3）结合社区公益性评价和居民租住选择评价
文件及相关资料显示上海市的家庭医生签约选择医院范围较广，但是仍有地区限制，医保的报销比例较大，同时可以政府及相关管理机构给社区卫生服务中心预付医保总额，家庭医生对签约居民的医保费用管理也在不断探索。
二、上海市家庭医生发展现存问题
（一）上海家庭医生发展问题
1.多种家庭医生服务责任制模式比较
当前上海市的家庭医生的服务责任制主要有三种形式，主要有以下三种：一是依托门诊的服务模式，二是依托划块管理的戶籍家庭医生服务模式，三是以服务站为依托的家庭医生服务模式。第一种的家庭医生主要由中心门诊的全科医生承担，其和中心的防保科等共同组成家庭医生协作组，所以家庭医生的主要来源是社区卫生服务中心的门诊医生，其负责范围是社区门诊中心的负责范围。第二种是每名医生负责一个居委会，几个家庭医生组成一个团队配备护士等协助医生共同负责这数个居委会片区的工作。第三种是由各社区卫生服务站的全科医生组成家庭医生队伍。
由以上可以看出上海市的家庭医生负责制仍然是家庭医生分片包干为主，而家庭医生仍主要是社区门诊的医生，其负责人数较多，基层全科医生人数和医疗水平都较难得到保障。
2.家庭医生的服务范围和类别不清晰。
家庭医生制度在上海实施时间较长，早在2006年就明确提出“推广社区卫生全科团队服务模式”，但是由于我国医疗改革的推进过程缓慢且任务艰巨，居民对家庭医生信任程度有限等原因，家庭医生的地位尚未得到确立，其服务范围和类别不清晰。但在近期的上海家庭医生模式相关文件中都表示主要针对年龄较大的居民和患慢性病的居民，其服务人群开始有一定针对性，居民对此的满意度仍需开展实地调研后得到确定。
3.家庭医生的工作积极性不高
上海市的各区县政府在市政府的支持下为家庭医生工作提供财政支持作为其工资，各区县主要采取岗位津贴、签约服务费等形式。但是家庭医生绩效工资支付方式一直为落到实处，对家庭医生相关投入、保障和政策倾斜不够，导致家庭医生工作积极性有待提高。
4.报销比例（医保部分）
上海市当前对在社区首诊的居民报销比例比在二级医疗机构首诊高10%。10%的比例是否有再提升的空间，居民对此是否满意还有待调查。其对引导居民在社区进行首诊的效果仍是问题。
5.转诊便利性和实际专家资源开放数量仍是疑问
当前上海的大多数社区与医院进行签订协议，二级诊疗机构向家庭医生开放部分专家号源，但是其数量是否足够，且转诊后是否能够及时到上级医院就诊仍存在疑问。
6.对社区居民的健康监管和反馈
上海市的家庭医生主要打造社区健康管理服务平台，但是其在就诊开药后的后续监管和跟踪是否到位，其监管措施具体是哪些，以及健康信息搜集是否完备等都存在问题。
7.家庭医生服务工作开展受限
由于家庭医生制度受财政、医保等多方面的政策因素限制，且相关部门之间配合不够紧密恰当，使得区域资源未得到充分利用，社区合力尚未形成，导致大多数社区家庭医生仅仅在卫生系统内部开展工作，家庭医生服务工作无法得到有效拓展。
8.医养结合宣传力度不够
社区家庭医生提供服务主要是以医养结合为主要方式，但医养结合政策的宣传力度远不及家庭医生政策的宣传力度，居民对于医养结合模式、家庭医生制度的认知与好感度不够，签约人群及其家属的配合度不够导致家庭医生服务工作开展不足。
9.家庭医生服务过程中卫生、安全问题需重视与解决
家庭医生在上门服务时会涉及医疗操作规范、安全、卫生等环节，但目前在服务过程中仍存在专业技能欠缺、医疗风险隐患、服务不到位等问题，说明目前的家庭医生准入制度、人员配置、医疗资源管理、医患双方的权利义务关系等方面仍需进行规范和管理。
三、对策
根据上海市家庭医生模式出现的问题，笔者认为可以从以下几个方面进行改进：
第一，通过智能设备，如穿戴设备、相关信息管理系统和应用软件改进家庭医生服务质量。由于家庭医生现存主要问题便是错诊率较高，慢病监控不到位，所以可以通过大数据和穿戴设备结合的方式帮助家庭医生更好地监控慢病病人的病情。
第二，完善相应的配套政策
家庭医生制度需要异地医保结算、分级转诊等制度的配合，才能更好地开展。省会城市等人口众多的城市，外地人口众多，但是难以得到家庭医生制度的保障，需要相关制度配合。
【参考文献】
[1] 上海市人民政府办公厅印发《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》的通知
[2] 市政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知http：//
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作者簡介：罗淑静，女，1997年12月生，广西河池人，壮族，中南财经政法大学工商管理学院人力资源管理专业本科学生。
项雨朦，女，1996年11月生，四川广汉人，彝族，中南财经政法大学工商管理学院人力资源管理专业本科学生。
周铭翩，女，1997年10月生，浙江温州人，汉族，中南财经政法大学信息与安全工程学院信息管理与信息系统专业本科学生。
毛璐，女，1997年3月人，湖北武汉人，汉族，中南财经政法大学工商管理学院人力资源管理专业本科学生。

-全文完-