监理规范表式样本权威版.doc

监理规范表式
（GB50319-2023、DG/TJ08-2035-2023）

上海恒基建设工程项目管理有限公司
总师室

文 件 资 料 清 单
部门：总师室（GB50319-2023建设工程监理规范用表） 序号：001
序号
文献资料编号
标题或内容
状 态
备 注
1
A1
工程开工/复工报审表
有效

2
A2
施工组织设计（方案）报审表
有效

3
A3
分包单位资格报审表
有效

4
A4
报验申请表
有效

5
A5
工程款支付申请表
有效

6
A6
监理工程师告知回复单
有效

7
A7
工程临时延期申请表
有效

8
A8
费用索赔申请表
有效

9
A9
工程材料/构配件/设备报审表
有效

10
A10
工程竣工报验单
有效

11
B1
监理工程师告知单
有效

12
B2
工程暂停令
有效

13
B3
工程款支付证书
有效

14
B4
工程临时延期审批表
有效

15
B5
工程最终延期审批表
有效

16
B6
费用索赔审批
有效

17
C1
监理工作联系单
有效

18
C2
工程变更单
有效

填表人/日期：
说明：状态是指文献资料为“有效”还是“失效”或“作废”。
文 件 资 料 清 单
部门： 总师室（DG／TJ08-2035-2023安全监理规范表式） 序号：002
序号
文献资料编号
标题或内容
状 态
备 注
1
D-a1
施工总包单位资格报审表
有效

2
D-a2
施工分包单位资格报审表
有效

3
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
有效

4
D-a4
施工组织设计（方案）报审表
有效

5
D-a5
危险性较大工程确认报审表
有效

6
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
有效

7
D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
有效

8
D-a8
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
有效

9
D-a9
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
有效

10
D-a10
备案登记表
有效

11
D-a11
监理工程师告知回复单
有效

12
D-a12
工程复工报审表
有效

13
D-b1
监理工作联系单
有效

14
D-b2
监理工程师告知单
有效

15
D-b3
工程暂停令
有效

16
D-b4
安全监理工作月报
有效

17
D-c1
安全监理巡视检查记录
有效

18
D-c2
危险性较大工程巡视检查记录
有效

19
D-c3
大型起重机和自升式架设设施检查表
有效

20
D-c4
施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
有效

填表人/日期：
说明：状态是指文献资料为“有效”还是“失效”或“作废”。

A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：

致：
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1. 开工报告

2. （证明文献）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致：
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表由承包单位填写，连同施工组织设计一份一并送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我们仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包协议占所有工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。
A4
报验申请表
工程名称： 编号：

致：
我单位已完毕了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：

致：
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：

致：
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。

具体内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致：
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1.工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致：
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。

索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文献
3.自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表由承包单位填写一式三份，建设、监理、承包单位各留一份。A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致：
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文献规定；
4.符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
B1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：
致：
事由：：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于 因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。

其中：
1.承包单位申报款为：
2.经审核承包单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：

附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件；
2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工
期 日历天的规定，通过审核评估：
□暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工
期日历天的规定，通过审核评估：
□最终批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额为（大写） 。

批准/不批准索赔的理由：

索赔金额的计算

项目监理机构
总监理工程师
日 期

C1
监理工作联系单
工程名称： 上海市昭航易园园区改造工程 编号： 02
致：上海威远建筑工程有限公司
事由：A座五层墙面粉刷存在问题

内容：1、粉刷前墙面太过干燥，没有洒水解决就开始粉刷。尚有前
后两次粉刷时间太过接近这些问题多容易产生裂缝和空鼓；
2、施工单位因施工前没有出灰饼，所以粉出的墙面凹凸不平

以上问题望施工单位引起重视立即整改。

抄报： 昭航德必易园工程项目部 （建设单位）

项目监理机构 上海恒基建设工程项目管理有限公司
昭航易园园区改造工程监理项目部 监理人员
日期 2023.11.11

C2
工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称 编号

致 （监理单位）
现将我单位的公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。如公司资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①上海市建设工程施工中标告知书 □
②公司营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称： 编号

致 （监理单位）
经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可以保证工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①公司营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日期
审核意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
我单位已完毕了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □
施工组织设计修改审批表 □
②施工组织设计中的安全技术措施 □
专项施工方案 □