浙江建设工程监理统规范用表.doc

xx省建设监理统一用表目录
A类表---承包单位用表
A1-1 工程开工报审表
A1-2 工程复工报审表
A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4承包单位告知单
A5承包单位报审表（通用）
A5-1 重要施工机械设备报审表
A5-2 施工测量放线报验申请表
A5-3 工程报验申请表
A6 工程款支付申请表
A7监理工程师告知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12 第 周拟实行工程项目报告单
A13 第 周已完毕工程项目报告单
A14工程质量/安全问题（事故）报告单
A15工程质量/安全问题（事故）技术解决方案报审表
A16价格调整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师告知单
B2工 程 暂 停 令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单

D类表---监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3 建设监理工作月报
D4监理平行检查表

浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：A1-1

致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1. 施工许可证已办理； □
2. 现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证； □
3. 施工现场质量管理检查记录已经检查确认； □
4. 进场道路及水、电、通讯等已满足开工规定； □
5. 质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已贯彻。 □

附件：1、开工报告
2、相关证明材料

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A1-2
工 程 复 工 报 审 表
工程名称； 编号：A1-2

致： （监理单位）
鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具有复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：具有复工条件的具体说明

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
□ 具有复工条件，批准 工程于 年 月 日 时 复工。
□ 不具有复工条件，暂不批准复工。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
工程名称： 编号：A2

致： （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（专项施工方案）

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称； 编号：A3

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理结构；
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A4
承 包 单 位 通 知 单
工程名称； 编号：A4

致： （监理单位）

事由

内容

承包单位（章）
项目经理：
日 期：

签收意见：
□ 年 月 日 时收到。
□ 批准于 年 月 日 时前进行
（工程或部位） 监理工作。
□ 不批准进行 （工程或部位） 监理工作。

项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5
承 包 单 位 报 审 表（通 用）
工程名称； 编号：A5

致： （监理单位）

事由

内容

承包单位（章）
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-1
重要施工机械设备报审表
工程名称； 编号：A5-1

致： （监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）规定进场，请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数 量
进场日期
检查（检测）验收情况
备 注

附件：1、检查验收记录； □
2、检测报告。 □

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称： 编号：A5-2

致： （监理单位）
我单位已完毕了 （工程或部位） 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放 线 内 容
备 注

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
查验结果：

□ 查验合格
□ 纠正差错后再报

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称： 编号：A5-3

致： （监理单位）
我单位已完毕了 工程，按设计文献及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检查（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □
承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/不合格，□批准/□不批准隐蔽。
□所报检查批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/不合格，□批准/□不批准进行下道工序。
□检查批的技术资料基本齐全，且基本符合规定，因□砂浆/□砼试块强度实验报告未出具，暂批准进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块实验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检查批的验收资料□完整/□不完整，且□所有/□未所有达成合格规定，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称： 编号：A6

致： （监理单位）
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
小写： ），现报上 工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：A6

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完 了 的工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
复查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：A8

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定， 由于 因素，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称： 编号：A9

致： （监理单位）
根据施工协议条款第 的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：A10

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文献
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文献和规范的规定，□准
许/□不准许进场，□批准/□不批准使用于拟定部位。

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A11
工 程 竣 工 报 验 单
工程名称： 编号：A11

致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1、 □符合/□不符合我国现行法律、法规规定；
2、 □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、 □符合/□不符合设计文献规定；
4、 □符合/□不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实行工程项目报告单
工程名称： 编号：A12

致： （监理单位）
现呈报 工程第 周拟定实行的工程内容（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人数量
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A13
第 周已完毕工程项目报告单
工程名称： 编号：A13

致： （监理单位）
现呈报上周工程内容完毕情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
项目序号
上周工作
范 围
图号
图中位置
工作量
实 际
完毕量
未完毕原 因
监理工程师答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A14
工程质量/安全问题（事故）报告单
工程名称： 编号：A14

致: (监理单位)
年 月 日，在
（部位）发生 的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、 因素：（初步调查结果或现场情况报告）

2、 性质或类型：

3、 导致损失：

4、 应急措施：

5、 初步解决意见：

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
抄报：
项目监理机构方签收：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A15
工程质量/安全问题（事故）技术解决方案报审表
工程名称： 编号：A15

致: (监理单位)
我方于 年 月 日提出的发生
的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出解决方案，请予审批。

附件：1、工程质量/安全问题（事故）具体报告；
2、工程质量/安全问题（事故）技术解决方案。

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
设计单位审查意见：

项目设计单位（章）：
结构工程师
或建筑师：
日期：
监理单位审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理
工程师：
日 期：
有关部门意见：

有关部门（章）：

代 表：
日 期：
本表相关单位各存一份。
浙建监A16
价 格 调 整 报 审 表
工程名称： 编号：A16

致: (监理单位)
根据施工协议条款 条规定，依据
现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。
附件：1、价格调整计算表；
2、有关证明文献（复印件）。
承包单位（章）
项目经理：
日 期：
项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期数量
本期调整
总额（元）
进货凭证号

合 计

经审核： □批准价格调整总计 元
□重新计算后再报。
□不符合协议规定，调整依据不充足，不批准调价。
注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A17
工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表
工程名称： 编号：A17

致: (监理单位)
依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。

承包单位（章）
项目经理：
日 期：

项目名称
变 更 前
变 更 后
工 程 款
增（+）减（-）
工程量
单价（元）
合价（元）
工程量
单价（元）
合价（元）

审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

审定意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

监理单位用表

浙建监B1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：B1

致：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
由于

因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B3
工 程 款 支 付 证 书
工程名称：解放南路20－1＃地块改建工程 编号：B3-A0407007

致： 温州房地产联合开发有限公司 （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） 陆万捌千陆伯柒拾柒元