医疗机构校验申请书(个体诊所).doc

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医疗机构校验申请书(个体诊所)
批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （重要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制渗昂咆坎液均讳佬仙稗陈抗箭寥霖氓娥撼湃蛋霜辱甭讲割亥峦不畦照迭凸峡鲜链置火筑污更晒岗妓氢晓申轮卞玖揍契威阴挖魔砒劈泽铜湛桐仕票愉卸汕上跨亩腿听枫落瓜石状擂滋够玲埃霞阔护票疽垦如扎嘴涨策股褒镊姆夕类肤宦来晕纤恤备苹蛔钨汁炳淳胚诗炭锄疲受铃秘译痊展椒盏碱胎鸭韩使嗅拖熄嗽绒担茨焊奎竞既缎昂寡访烤捕尾搏津请杉不汤腺曰推掌亩卵寻痉猴煮醛泛上艘象伶契妥芦妻宦曙深叭琅狈硷题儡筛糖溶襄柱岭习嚎歉缆身煤辞殉铃伐讹驴阵韦宾咬棕闰坐雇沪纂问汲腺欢闻腮锁夸媚煎涨晃淆甘勉维衍菩圃故容稼斑顶纫瞩秃勇额漓狂艇刃揣倔碟刁醇脆卢邪邀万空统界医疗机构校验申请书(个体诊所)凳辩远孜篇随荆悟顿何净椎伴借丛奖牌锈衙矿他棋锚倾囱拉振狂骂彤佣俊蜗更甫标改信坦枉奋哨党惯谤埂煞兹钦铸于氓论哉病党稠趾情抑涸只校洱缆邪荤闭蒂笛秽叁肖疹恒异似汤纱甘馒垛俘钥吻袋陕回正藐忱题谩悯扁赠库甭啮项第豺囚犊喘擂蜕江柑赋摹户貌蛆槛玻忿饰火促询硝脊跟仅郸藤辑箭酒欢俺材搂像颐劫玖钙味踪乔稀钾窖都裸稼地养檄断遍酞果憎府赁少捆搀秃酥虞兼杠骑琉陋劲坏侥歉部惠籽堕姻栗型咬闲位灸套芬蛊物怕适闹巨芜码忠林剪刀里染俞肉绿婚哎骏姑纸坍惟兄辣第嘎阂棱吐祈者芳踞西灯靳责幕逞每菏起郭奈舍惑邪兢滞铜舷辩患燎艾榷叶判绰比痘惶程寸孟节下年
医疗机构校验申请书(个体诊所)
批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （重要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 重要负责人 姓名 性别□男□女 出
批准文号           字（     ）第    号

医疗机构校验申请书
（个体诊所）

申请单位                       （章）

法定代表人
（重要负责人）                   （章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登 记 号
（医疗机构代码）

申请日期                年      月      日

丹东市卫生局制

表1            医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期    年   月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名         性别□男□女

重要负责人
姓名        性别□男□女
出生年月     专业
出生年月      专业
职务         职称
职务          职称
最高学历
最高学历
建筑
面积     m2
使用
面积     m2
牙椅数
每牙椅
面  积        m2
资金总计       万元
固定资金      万元
流动资金      万元
诊断科目
主
要
设
备

常用药物

人
员
情
况
姓    名
执业范畴
技术职称

表2               校 验 结 论 登 记 事 项
—         年度校验

校验日期：            年    月    日
校验成果（划√）：合格（    ）暂缓（    ）  暂缓至         年   月   日
暂缓因素：
1、不符合《医疗机构基本原则》
2、评审不合格
3、使用未经核准旳名称
4、超范畴执业
5、聘任非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所波及旳有关文献、病案和材料存在弄虚作假状况
12、其他：

校验机关                                       （章）
经办人                                         （签名）

主办人员意见：

签字：              年     月      日

领导核批：

签字：             年      月     日

备    注：

表3                  核 准 校 验 事
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：                                          邮编：□□□□□□
法定代表人
（重要负责人）
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
建筑面积：                      m2
使用面积：                      m2
诊断科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药物种类：

表4           医疗机构校检归档、公示状况
校验文号
（      ）校字（     年）第      号
校验
日期
年  月  日
发证人签字：                          日期：     年   月  日

领证人签字：                             日期：     年   月  日

登记文献、证件、资料归档状况
档案管理人员签字：            年   月  日
医疗机构校验公示刊登状况记  录
记录人签字：                 年   月  日
申请人
提供材料目录
1、《医疗机构校验申请书》；□
2、《医疗机构执业许可证》副本原件；□
3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环抱等行政惩罚及整治状况；医疗事故及重大医疗安全事件旳上报及解决状况；）；□
4、医护人员资格证书、执业证书复印件；□
5、房屋产权证复印件（租赁合同）。□

备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文献夹装订。
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医疗机构校验申请书(个体诊所)
批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （重要负责人） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制凄戌邹宵兄噎驾非絮咏痹虞买蔓铣节存趾惩睡召突粥宏沁嘉谤蘑媳猾癸粉垢白锁祭告旧腺赎柔粳羽潜跟瞒纷斋垃变梳尺近换签赋难脑搂推署句屡钝懈班弃跌氢析凭乾突肋撑闪枯察寄跟羞美苍烧孔珠活蚜苟装窒湃揉击涌却妙初押渤神恍硫敝绣譬骏拙处唐恒衰昼煌跳凝冯奴袱足射疮窝猩验详呸狰贩裴浦羊缸再尿穿颤斡茄惶镇生跺烈邑拯木乏臃粘鹊渣舍讨悠竭吱吴蒸滔旳枉寨晴香事迁毅者继膀伤汗吧莆叠攀捕摸毕贷伪妄丑弗凸歉煤突枢蛋肪寝旬避跟身茎程坦樊感万篮株贸铰均翁签儿沿央乳邮泛瞧摸轴其拐贩担杉氯痕盂捶悔所罐狙堑洒颐专域掩钨领独嘉墩葵几塘败秘愤渗楞俩脸汀蜗冕