医疗机构变更诊疗科目申请表.doc

附表6
批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

机构名称 （章）

登记号
（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （章）
（重要负责人）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人
（重要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金
（资 本）
合计
合计
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

附表6-2
（二）提交文献、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文献、证件

申请变更
登记理由

法定代表人
（重要负责人）签字： 年 月 日
医疗机构地址：

邮编： 联系人： 电话：
上级主管
部门签署
意 见

年 月 日 （章）
附表6-3
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理告知编号：

签字： 年 月 日
审查（调查、
核算）人员
意见

签字： 年 月 日

附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名 称
地 址
法定代表人（重要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意 见 签字： 年 月 日
主管领
导意见 签字： 年 月 日
局 长
核 批 签字： 年 月 日
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字

领证日期

联系地址

电 话

发证人签字

登记文献、证件、资料归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字： 年 月 日
备注