立克次体病.doc

立克次体病立克次体病（ Rickettsiosis）是一类由立克次体目（ Rickettsiales）微生物引起的急性感染性疾病。并非所有立克次体均可引起人类疾病，目前已发现的与人类感染相关立克次体有数十种，且不断有新的致病立克次体被发现。立克次体病呈世界性或地方性流行，在我国流行的主要有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、斑点热等。立克次体为原核细胞型微生物，呈多形球杆状，革兰染色阴性，姬姆萨染色呈紫色。立克次体的生物学性状介于细菌和病毒之间，有与细菌近似的细胞壁，具有与蛋白、脂质合成和能量代谢相关的不完整酶系统，同时含有 DNA和 RNA，以二分裂法繁殖，斑症伤寒群和斑点热群等多数立克次体还含有内毒素物质；但其为专性细胞内寄生。立克次体病的传染源主要为小哺乳动物、家畜和人，其传播多通过虱、蚤、螨等节肢动物叮、咬或猫、狗等动物抓、咬发生，贝纳柯克斯体主要经呼吸道吸入传播。人群对立克次体普遍易感，但感染后可获持久免疫力，在不同立克次体间尚存在交叉免疫。除 Q热和猫抓病外，立克次体病的致病机制均为在血管内皮细胞繁殖导致广泛血管炎。立克次体病多发于春、秋季，常有近期节肢动物叮咬、野营或职业接触史，临床表现以发热（多数高达 39.5以上）、头痛和皮疹三联征为特点，病程通常为 23周。实验室诊断主要依赖血清学检测，其中以外斐试验为常用，而补体结合试验、间接血凝试验、直接和间接免疫荧光试验、酶联免疫反应等方法特异性、敏感性更高，但各种立克次体间仍存在一定交叉反应。鸡胚培养、动物接种等病原检测方法由于检出率低，实验条件要求高并可能导致立克次体在实验室传播而少用。各类立克次体病的血清学阳性反应均出现于起病 1周以后，因此在获得血清学诊断前应根据流行病学资料和临床表现作出诊断并及时开始抗感染治疗。氯霉素、多西环素、四环素对各类立克次体病均具可靠疗效，目前治疗以多西环素为首选，亦可选用氯霉素、四环素。氟喹诺酮类和大环内酯类药物在体外可抑制部分立克次体生长，且在动物实验或临床中治疗 Q热、斑点热、恙虫病等立克次体病亦取得了较好疗效，但尚需积累更多临床经验。一些立克次体灭活疫苗或减毒疫苗的接种可对各类立克次体病具有交叉保护作用，并可减轻病情、缩短病程和降低病死率。 1.流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒（亦称虱传斑疹伤寒， epidemic typhus, louse-borne typhus）是一种呈全球性流行的传染病，曾波及我国大部份地区，但目前仅在我国寒冷地区的郊区、农村存在散发或小流行。该病的病原体为普氏立克次体（ Rickettsia prowazekii），患者为主要传染源；体虱为其主要传播媒介；人群对本病普遍易感，感染后一般可获持久免疫力，偶见再次感染病例。该病多见于冬、春季，潜伏期 521d，起病大多急骤，表现为寒战、发热，体温达 3940以上，发热持续 2周以上。伴持久剧烈头痛、全身肌肉疼痛和眼结膜、脸部充血，以及惊恐、兴奋、意识障碍等中枢神经系统症状。病程第 46天出现以胸、腹、腋窝、上肢等部位为主的斑丘疹和瘀点样皮疹，皮疹一般在 57d内消退。此外，尚可有咳嗽、气促、心律失常、黄疸及肾功能损害等其他脏器受累表现。近年来轻型病例较多见，复发病例症状也较轻。外斐试验（OX19）滴度较高，多大于 1:320，但其他立克次体亦可阳性；补体结合试验大于 1:40具有病原诊断价值。 除一般治疗、对症治疗外，病原治疗可迅速改善病情，可选用的药物和给药方案包括：多西环素每次 100mg，每日 2次口服；氯霉素每日 50mg/kg，分 4次口服或分 2次静脉滴注；四环素每日 25mg/kg，分 4次口服或分 2次静脉滴注；肾功能不全者、8岁以下儿童、孕妇、乳妇禁用四环素，静脉滴注应用四环素盐酸盐。病原治疗疗程应为 7d或持续至热退后 23d。病原治疗开始后 1224h头痛等毒血症症状即可缓解或消失，2496h后体温可降至正常；在出现严重并发症前治疗可避免死亡。但如抗感染治疗开始过早（起病 48h内），偶可复发。复发型斑疹伤寒（ Brill-Zinsser病）的治疗同原发病例。 2.地方性斑疹伤寒地方性斑疹伤寒（ endemic typhus, murine typhus）呈全球散发，我国以河南、河北、云南、山东、北京和辽宁等省份报道病例较多。该病病原体为莫氏立克次体（ Rickettsia mosseria, Rickettsia typhi），家鼠为其主要传染源，患者也可能为传染源；传播媒介为鼠蚤；人群对其普遍易感，患病后可获持久免疫力，并与普氏立克次体存在交叉免疫。地方性斑疹伤寒好发于夏、秋季，潜伏期 8 14d。该病起病急骤，与流行性斑疹伤寒相似，亦表现为发热、皮疹和头痛、兴奋等中枢神经系统症状，但症状较轻，病程较短，病死率低，皮疹较少出血性。外斐试验（ OX19）滴度较低，病原诊断有赖间接免疫荧光等血清学检测方法。地方性斑疹伤寒的病原治疗方案基本同流行性斑疹伤寒，治疗后平均 3d内体温恢复正常，但应持续用药至退热后 23d以防止复发。 3.斑点热斑点热（ spotted fever）系一组由斑点热群立克次体（ spotted fever group Rickettsiae）引起的疾病，已知有落矶山斑点热（ Rocky Mountain spotted fever）、北亚蜱媒立克次体病（ North Asian tick typhus）、立克次体痘（ Rickettsiapox）、地中海斑点热、日本斑点热、以色列斑点热等 10余种。落矶山斑点热主要在美洲流行；北亚蜱媒立克次体病见于西伯利亚、蒙古及我国的新疆、内蒙古、黑龙江等地；立克次体痘在美国、南非和东北亚等地区流行，我国内蒙古地区也可能存在该病。该类疾病传染源主要为啮齿类动物，多数由蜱传播，立克次体痘由螨传播。该类疾病临床表现为发热、头痛和皮疹三联征。落矶山斑点热的病原治疗首选多西环素每次 100mg、每日 2次口服。氯霉素每次 500mg、每日 4次口服或每次 1000mg、每日 2次静脉给药。疗程均为 7d或至退热后 2d。孕妇宜选用氯霉素以避免四环素类药物对胎儿骨骼、牙齿损害。尽管四环素类药物由于可能损害幼儿牙齿而不适用于 8岁以下儿童，但鉴于落矶山斑点热可能危及生命，且短期应用多西环素时损害未必发生，因此多西环素仍被推荐用于治疗怀疑落矶山斑点热的各年龄段儿童。其他斑点热病原治疗同落矶山斑点热。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物和阿奇霉素、克拉霉素等新大环内酯类药物对部分斑点热群立克次体也具有良好抗菌活性。阿奇霉素、克拉霉素治疗儿童地中海斑点热患者取得了满意疗效，因而被推荐用于治疗 8岁以下斑点热患者，剂量分别为阿奇霉素每日 10mg/kg，或克拉霉素每日 15mg/kg，疗程均为 3d。但以上药物治疗斑点热的有效性、适用范围尚待更多临床试验来确立。 4.恙虫病，恙虫病（亦称丛林斑疹伤寒， tsutsugamushi disease, scrub typhus）主要在东亚和西太平洋地区流行，在我国流行区域已经由东南沿海和西南地区扩大到长江以北诸多省市。其病原体为恙虫病东方体（旧称恙虫病立克次体，Orientia tsutsugamushi, Rickettsia tsutsugamushi）。恙虫病的传染源为黄毛鼠、黑线姬鼠等 20余种啮齿动物，人偶可为传染源。传播媒介为恙螨。人群对该病普遍易感，发病后对同株病原体具有持久免疫力，对其他株免疫力维持时间短。该病夏季多见，潜伏期 520d，起病急，表现为高热、寒战，以腋窝、腹股沟、会阴部位等处多见的焦痂和溃疡，焦痂周围淋巴结肿大，以及躯干为主的皮疹等。外斐试验（ OXk）大于 1:320，或效价自 1:50以上 4倍增高具有诊断价值。间接免疫荧光等血清学方法与外斐试验（OXk）结合可提高病原诊断率。恙虫病的病原治疗亦以多西环素、四环素和氯霉素为主要选用药物，其剂量、用法同流行性斑疹伤寒，疗程通常为 7d，也有研究显示多西环素单剂 200mg与四环素 7日疗法的疗效相仿，且 2个治疗组均无复发病例。恙虫病对病原治疗同样反应良好，多数患者在开始治疗后 24h内退热。偶可复发，尤其易见于病程第 45日之前开始抗感染治疗者，复发病例治疗同初发病例。泰国北部 1990年代发现对多西环素、氯霉素耐药恙虫病东方体，耐药株感染病例经多西环素治疗后退热时间明显延长（平均达 80h）；以利福平 450mg每日 2次、疗程 7d治疗耐药株感染病例，平均退热时间显著短于多西环素 200mg每日 1次、疗程 7d。耐药株的出现促进了对新大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物治疗恙虫病的探索，初步临床研究表明罗红霉素可有效治疗恙虫病有尝试以多西环素作为恙虫病预防用药，其中在台湾进行的一项研究中，1000余名在恙虫病疫区工作的士兵每周 1次分别口服多西环素 200mg或安慰剂共 5个月，安慰剂组恙虫病发病率较多西环素组高 5倍（P=0.04），提示在尚无有效恙虫病疫苗情况下，多西环素预防用药可能有效。 5. Q热，Q热（Q fever）亦呈世界性流行，我国东北、西南、新疆、西藏、海南、福建、安徽等地区均有发病报道。Q热的病原体为贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii），急性和慢性 Q热分别由含不同质粒的柯克斯体引起。从宿主新分离的贝纳柯克斯体表现为毒力较强的第相，鸡胚传代后表现为毒力弱的第相。牛、羊、马等家畜为其主要传染源，啮齿动物和鸟类等其他动物也可为传染源。蜱是病原体在动物间传播的主要媒介。患者通过接触病畜、病畜制品以及污染的草料等，或吸入含病原体粉尘或气溶胶，或饮用污染牛奶或水等途径而发病；还可能存在母婴传播，而输血传播罕见；有与患者共同生活和为死亡病例尸解造成感染的个案报道。人群对 Q热普遍易感，疫区隐形感染者多见，感染后可获持久免疫力。 Q热的潜伏期为 930d。急性 Q热包括自限性发热和肺炎，自限性发热是 Q热较常见临床表现，患者仅有发热症状，呈自限性，病程 214d；肺炎除发热、寒战、肺部症状外，多数伴头痛、肌肉疼痛、大汗、腹泻等，胸片特征为两肺下叶单个或多个圆形或锥形实变影。慢性 Q热包括心内膜炎、肝炎、骨髓炎及无菌性脑炎或脑膜炎等，心内膜炎为其主要临床类型，特征为细菌培养阴性、明显杵状指和高球蛋白血症。肝炎在一些国家也多见，病理表现为肉芽肿性肝炎。血清学检查包括补体结合试验、微量凝集试验、微量免疫荧光试验等方法，分别检测相和相抗体效价。急性 Q热患者主要产生相抗体，数周后方产生低效价相抗体。慢性 Q热患者则产生高效价相抗体，补体结合试验相抗体效价1:200，或微量免疫荧光试验相 IgG抗体效价1:800对慢性 Q热具有诊断意义。急性 Q热的病原治疗首选多西环素，每次 100mg每日 2次口服。患者对多西环素反应良好，一般在开始治疗后 23天内退热，为避免复发，疗程宜大于 10d。四环素和氯霉素亦可用于治疗 Q热，给药方案同治疗流行性斑疹伤寒。红霉素、克拉霉素等在体外对贝纳柯克斯体具有良好抑制作用，然而在 48mg/L浓度仍未显示杀菌作用；可能由于不同株贝纳柯克斯体对大环内酯类药物的敏感性不同，在不同临床报道中，大环内酯类药物治疗急性 Q热的疗效迥异；另外，在一项回顾性分析研究中，大环内酯类药物（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）、多西环素和内酰胺类药物治疗急性 Q热的平均退热时间分别为 3.33.9d、2.9d和 6.4d，大环内酯类药物与后两者的差异均存在显著性。基于上述原因，目前对大环内酯类药物在急性 Q热治疗中的地位仍存在争议。但大环内酯类药物至少适用于：替代多西环素治疗幼儿、孕妇、乳妇等不宜应用四环素类药物的急性 Q热患者；不能除外 Q热的社区获得性肺炎的经验治疗。环丙沙星、培氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星、莫昔沙星等氟喹诺酮类药物均显示对贝纳柯克斯体有良好体外抑制作用，但临床报道中该类药物主要用于治疗慢性 Q热。目前认为治疗心内膜炎等慢性 Q热应该联合用药，治疗方案包括环丙沙星（或其他氟喹诺酮类药物）联合利福平、多西环素联合利福平或环丙沙星（或其他氟喹诺酮类药物）联合多西环素。对 Q热心内膜炎疗程尚存在争议，部分专家认为患者应该终生进行抗感染治疗，但目前趋向于疗程为 23年。 Q热心内膜炎病原治疗有效的依据包括相抗体效价和血沉下降，贫血和高球蛋白血症纠正。治疗期间每 6个月以及停药后 2年内每 3个月应进行一次血清学检查，微量免疫荧光试验相 IgG抗体效价 1:800或 IgA、IgM抗体效价1:50可判断为治愈。发生心力衰竭、瓣膜穿孔等并发症的患者还需要进行瓣膜置换等手术治疗。 Q热肝炎的疗程可能需 2周，但如果血清学检查提示为慢性感染，疗程应根据血清学检查结果延长。 6.猫抓病，猫抓病（ cat scratch disease）呈全球分布，多为散发，我国华东、西南等地区的许多省份亦有报道。其病原体为汉赛巴通体（Bartonella henselae）。该病传染源主要为携带病原体的猫或狗等动物，患者以儿童及青少年多见，因接触动物或被抓咬而致病。该病一般呈自限性，临床表现主要有：与动物接触后 310d后出现以头颈部、手臂多见的斑丘疹，持续 13周后自愈；皮损引流区淋巴结肿大，部分化脓，多数持续 24个月后自行消退；发热、疲乏、体重减轻、胃肠道症状、头痛、结膜炎等全身症状，多在 1周内缓解；少数病例可伴肝脏、骨骼、脾脏、肠系膜淋巴结等脏器的肉芽肿病变。病原学诊断主要依靠酶联免疫试验，但与五日热巴通体存在交叉反应，纯化抗原可提高特异性。偶需病理活检明确诊断。不同于其他立克次体的是，巴通体尚可在无细胞培养基上生长，因此可籍病原体培养明确诊断，但由于巴通体生长缓慢，此法较为耗时且需要特殊培养条件。汉赛巴通体在体外对大环内酯类、利福平、四环素类、内酰胺类药物敏感。但在临床试验中，对于免疫功能正常猫抓病患者，除一项前瞻性、随即对照研究显示阿奇霉素较安慰剂治疗可缩短淋巴结肿大消退时间外，多数研究未显示抗感染治疗可缩短病程；对于免疫缺陷患者抗感染治疗者则可明显缩短病程。因此，鉴于猫抓病系自限性疾病，多数病例症状可在 26个月内缓解。目前多数意见认为对于免疫功能正常患者不需要予以抗感染治疗，而仅需予以穿刺抽脓等对症处理。对免疫缺陷者感染则应予以抗感染治疗。治疗药物为阿奇霉素，给药方案为成人首日 500mg，继以每日 250mg口服；儿童首日 10mg/kg，继以每日 5mg/kg口服。疗程均为 5d。 7.战壕热，战壕热（trench fever）呈全球分布，其病原体为五日热巴通体（旧称五日热罗卡利马体，Bartonella quintana, Rochalimaea quintana）。战壕热的传染源为患者，体虱为媒介，人群普遍易感，感染后可获一定免疫力。临床表现根据发热情况分为短期型、周期型、持续型和无热型，除发热外尚伴剧烈头痛、肌肉疼痛以及散在淡红色丘疹等症状、体征。战壕热病原治疗宜选用多西环素每次 100mg、每日 2次，疗程一般为 810d。菌血症患者疗程应不少于 4周，HIV感染者等免疫缺陷病患者疗程应达 812周。利福平、大环内酯类药物对战壕热亦有效。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）