卒中中心建设应知应会.doc

卒中中心建设应知应会

1、 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT。
2、 对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查。
3、 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
4、 对于急性缺血性脑卒中患者，血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8 ～ 10 mmol/L（原为7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。
5、 对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。
6、 对于发病3h-4.5h内能够接受治疗的患者，推荐静脉rt-PA治疗。
7、 对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物 、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、 近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。
8、 阿替普酶用法用量：rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min 内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。
9、 发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。
10、患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始。
11、发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。
12、有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt -PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。
13、静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。
14、机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓；发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的。
15、实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。
16、发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。
17、无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，行CTA检查无需等待肌酐检测结果

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18、对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改为预防剂量(50～300 mg/d)。
19、不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
20、对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。
21、急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗。
22、在急性期根据患者年龄、性别、卒中类型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度。
23、建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬头位的方式，通常抬高床头大于30°。
24、对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可减低病死率，减少残疾率，提高生活自理率。
25、孤立发作一次或急性期期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。
26、抗凝治疗未显示显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐卧床患者常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。
27、发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。
28、为降低卒中复发率，应尽早开始二级预防。
29、TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。
30、TIA新的定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据。
31、建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。
32、TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。
33、常用的TIA风险评估量表有：ABCD评分、加利福尼亚评分、ABCD2评分。
34、ABCD评分
TIA的临床特征
得分
A
  年龄
>60 岁
1
B
血压（mmHg）
SBP >140 或 DBP>90
1
C
临床症状
单侧无力
2
 不伴无力的言语障碍
1

D
临床不症状
持续时间　
  >60 min
2
10-59 min
1
35、ABCD2评分

TIA的临床特征
得分
A
  年龄
>60 岁
1
B
血压（mmHg）
SBP >140 或 DBP>90
1
C
临床症状
单侧无力
2
 不伴无力的言语障碍
1
D
临床不症状
持续时间　
  >60 min
2
10-59 min
1
D
糖尿病
有
1
评分 0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分

36、下列TIA在发病24～48h内必须住院：初发TIA患者；进展型TIA患者；症状持续时间>1h；症状性颈内动脉狭窄>50％；已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）；己知的高凝状态；加利福尼亚评分或ABCD评分高危者。
37、心源性栓塞性TIA：持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 – 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。
38、非心源性栓塞性TIA：不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。
39、疑似脑卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。
40、当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压；但患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（ III级推荐，C级证据）。
41、脑出血患者的血糖水平：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内，应加强血糖监测并相应处理： 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
42、使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。

43、对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和PCC各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物 。
44、对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。
45、对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
46、对于脑出血颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。
47、对于需要脱水降颅压时，应给与甘露醇静脉滴注，也可以用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。
48、脑出血（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗；疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。 不推荐预防性应用抗癫痫药物。脑卒中后2-3月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。
50、对易发生深静脉血栓的高危脑出血患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。
51、 外科手术以其快速清除血肿、缓解颅内高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法； 有1、开颅血肿清除术 2、微创手术3、去骨瓣减压术。
52、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。
53、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿。或微创手术清除血肿。
54、发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS＞9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可以应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。
55、40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。
56、病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险。
57、 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。
58、动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现：突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。
59、SAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔

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60、全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。
61、对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低aSAH后再出血风险。
62、对于伴有脑内大量血肿（大于50ml）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于70岁）、aSAH病情重（WFNS Ⅳ/Ⅴ级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。
63、所有aSAH患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。

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