市政工程监理单位用表新规范.doc

附录A 工程监理单位用表

A.0.1 总监理工程师任命书应按本规范表A.0.1的规定填写。
表A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理协议、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.2 工程开工令应按本规范表A.0.2的规定填写。
表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号：

致： （施工单位）
经审查，本工程已具有施工协议约定的开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.3 监理告知单应按本规范表A.0.3的规定填写。
表A.0.3 监理告知单
工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.4 监理报告应按本规范表A.0.4的规定填写。
表A.0.4 监理报告
工程名称： 编号：

致：________________________（主管部门）
由________________________（施工单位）施工的___________________ ____（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理告知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。
特此报告。

附件： 监理告知单
工程暂停令
其他

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
A.0.5工程暂停令应按本规范表A.0.5的规定填写。
表A.0.5 工程暂停令
工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
由于

因素，现告知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。
规定：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.6 旁站记录应按本规范表A.0.6的规定填写。
表A.0.6 旁站记录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及解决情况：

旁站监理人员（签字）：
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
A.0.7 工程复工令应按本规范表A.0.7的规定填写。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，规定暂停 部位（工序）施工，经查已具有复工条件。经建设单位批准，现告知你方于 年
月 日 时起恢复施工。
附件：复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.8 工程款支付证书应按本规范表A.0.8的规定填写。
表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： （施工单位）
根据施工协议约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，批准支付该款项共计（大写）
（小写： ）。

其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表

工程名称：上海轨道交通3号线宝钢车辆段改扩建工程3(宝).101标市政工程 编号：

致： 上海海龙工程技术发展有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 道路 工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完毕相关审批手续，请予以审查。
附： 施工组织设计
专项施工方案
施工方案

施工项目经理部（盖章）
17171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717171717项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.2 工程开工报审表应按本规范表B.0.2的规定填写。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完毕相关准备工作，具有开工条件，特申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文献资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.3 工程复工报审表应按本规范表B.0.3的规定填写。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：

致： （ 项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：证明文献资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.4 分包单位资格报审表应按本规范表B.0.4的规定填写。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工协议第 条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工协议的所有责任。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额

合 计

附：1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4. 施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.5 施工控制测量成果报验表应按本规范表B.0.5的规定填写。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

　　 年 月 日　　　　　 　　　
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表应按本规范表B.0.6的规定填写。
表B.0.6 工程材料、构配件或设备报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检查合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1. 工程材料、构配件或设备清单
2. 质量证明文献
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日　　　　　　 　
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

年 月 日　　　　 　 　
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
B.0.7 隐蔽工程、检查批、分项工程质量报验表及施工实验室报审表应按本规范表B.0.7的规定填写。
表B.0.7 报审、报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。
附： 隐蔽工程质量检查资料
检查批质量检查资料
分项工程质量检查资料
施工实验室证明资料
其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

　 年 月 日　 　 　　
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
B.0.8 分部工程报验表应按本规范表B.0.8的规定填写。
表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：分部工程质量控制资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

B.0.9 监理告知回复应按本规范表B.0.9的规定填写。

表B.0.9 监理告知回复
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方接到编号为 的监理告知单后，已按规定完毕相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日　　　 　　

复查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师或专业监理工程师（签字）
年 月 日　　　 　 　
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.10 单位工程竣工验收报审表应按本规范表B.0.10的规定填写。

表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已按施工协议规定完毕 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检查资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

预验收意见：
经预验收，该工程合格或不合格，可以或不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.11 工程进度款及竣工结算款支付报审表应按本规范表B.0.11的规定填写。

表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完毕 工作，按施工协议约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
已完毕工程量报表
工程竣工结算证明材料
相应的支持性证明文献
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1. 施工单位应得款为：
2. 本期应扣款为：
3. 本期应付款为：
附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份； 工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
B.0.12 施工进度计划报审表应按本规范表B.0.12的规定填写。

表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方根据施工协议的有关规定，已完毕 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件： 施工总进度计划
阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.13 费用索赔报审表应按本规范表B.0.13的规定填写。

表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工协议 条款，由于
的因素，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件： 索赔金额的计算
证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不批准此项索赔。
□ 批准此项索赔，索赔金额为（大写） 。
批准或不批准索赔的理由：

附件： 索赔审查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B.0.14 工程