粉煤灰委托协议书.doc

泉州永盛工程质量检测有限公司
粉煤灰委托检验协议书
（QZYSJC-C-715B）
委托编号： 第一联（白）：公司留底 第二联（红）：委托单位
客

户

填

写
委托单位
名称

委托日期

地址

样品名称

邮编

电话

型号规格

工程名称

商 标

施工单位

生产企业

使用部位

许可证号

代表数量

编 号

样品数量

生产日期

见证单位

见证人

见证号

检验性质
（ ）见证检验 （ ）委托检验 （ ）评定检验 （ ）仲裁检验 （ ）抽样检验
检验项目
粉煤灰： （ ）细度（ ）需水量比（ ）烧失量（ ）含水量（ ）安定性（ ）其它
检验依据

（ ）GB1596－2005《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》
样品处置
（ ）委托本公司处理 （ ）报损 （ ）其它
报告发放
（ ）发送 （ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它
其它要求

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
委托单位代表（签字）： 年 月 日
本
公
司
填
写
样品状态

核查样品
是否符合检测要求（ ）符合（ ）不符合
检验收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
电话:0595—22156106 业务员: 年 月 日
本公司地址：泉州市霞美社区胡厝山新冠大厦 电话：[phone] 22071399 传真：[phone] 邮编：362000