WX-G-015-饰面砖粘结强度委托检测协议书.doc

饰面砖检测委托协议书
委托编号： 单位工程编号： （WX-G-015）
委
托
单
位
填
写
委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

生产单位

样品数量

规格及牌号

代表数量

区域质检站

工程所在区域

试
验
依
据
□ 《建筑工程饰面砖粘结强度检验标准》JGJ110-2008
试
验
项
目
□ 粘结强度
其他依据
□
其他项目
□
相
关
信
息
饰面砖品种及牌号： 施工日期:
饰面砖生产厂及规格： 粘贴面积：（m2）
粘结材料: 基本材料:
粘贴层次： □找平层 □结合层 □粘结层
检验类型： □粘前样板件检验 □施工中样板件检验 □ 实物检验
抽样部位： □样板件 □实物取样部位

注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写

样品状态：
外观：□正常
□不正常

异常状态描述

数量：□符合
□不符合
收样人

年 月 日
见证试验
□：是 □：否
见证记录编号

注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：[phone]
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码： 100081
传真号码： [phone]
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取 □送递
样品处理形式：□废料 □保留

注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。