危重患者液体管理.pptx

危重病人液体管理危重病人液体管理危重患者液体管理1/49什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体总量（量）、种类（质）、速度管理危重患者液体管理2/49正常成人每日体液平衡表正常成人每日体液平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d)非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d危重患者液体管理3/49病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o容量异常容量异常n失血送氧能力下降n失液摄入不足、丢失过量n失血浆烧伤n水中毒医源性、肾功效障碍造成血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功效障碍危重患者液体管理4/49病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o分布异常分布异常：n细胞内水肿或脱水n组织水肿或脱水n低血容量或容量负荷过重n第3间隙危重患者液体管理5/49病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o性质异常性质异常n代谢性酸中毒n电解质紊乱n血液稀释或浓缩危重患者液体管理6/49病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o毛细血管渗漏毛细血管渗漏n炎症反应造成血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；n血管内大分子物质漏出到组织；n血管内胶体渗透压下降；n血管内液体随同漏出；n血浆容量降低n组织水肿形成危重患者液体管理7/49病理状态下体液改变特点病理状态下体液改变特点o第三腔隙积液第三腔隙积液n是指除血管内液、组织液之外潜在体腔；n炎症反应造成体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；n第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；n大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功效；危重患者液体管理8/49危重病人特点危重病人特点o器官功效障碍o代偿能力下降o液体失衡o内环境紊乱需要量化、精细液体管理！需要量化、精细液体管理！危重患者液体管理9/49液体管理目标液体管理目标n补充体液丢失量，维持有效血容量n改进组织灌注和细胞氧供，维持器官功效n维持水、电解质和酸碱平衡n维持体液正常渗透压n供给脑组织需要能量危重患者液体管理10/49病例病例o患者，女，70岁，因“重复咳痰喘20年，加重1周”入院o 既往高血压、冠心病、心功效III级、糖尿病、糖尿病肾病o HR 120次/分、BP 90/50mmHgo 血常规：WBC 14*109/L o 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/Lo 诊疗：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功效III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病危重患者液体管理11/49病例病例治疗3天后o血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持oLac 2-3mmol/L左右o全身水肿o肾功效恶化，利尿剂反应差 危重患者液体管理12/49主要内容o危重病人液体管理主要性危重病人液体管理主要性o危重病人本身调整不足危重患者液体管理13/49The Importance of EGDT for SepsisIn-hospital mortality(all patients)0102030405060Standard therapyEGDT28-day mortality 60-day mortality Mortality(%)Rivers E,et al.N Engl J Med;345:1368-1377危重患者液体管理14/49LV Stroke VolumeLV End-Diastolic Volume输液增加输液增加COCO危重患者液体管理15/49Increasing Fluid Volume is Not Always AppropriateFluid Responsiveness in ICU Patients Responders/Non-Responders Responders(%)Calvin(Surgery 81)20/871%Schneider(Am Heart J 88)13/572%Reuse (Chest 90)26/1563%Magder(J Crit Care 92)17/1652%Diebel(Arch Surgery 92)13/959%Diebel(J Trauma 94)26/3940%Wagner(Chest 98 20/16 56%Tavernier(Anesthesiology 98)21/1460%Magder(J Crit Care 99)13/1645%Tousignant(Anal Analg 00)16/2440%Michard(AJRCCM 00)16/2440%Feissel(Chest 01)10/953%Mean 211/195 52%Michard&Teboul.Chest;121:-8 危重患者液体管理16/49Fluid resuscitation in septic shockoSetting:Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver,British Columbia,Canada)oDesign:a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of careoenrolled 778 patients who had septic shockCrit Care Med;39:259 265危重患者液体管理17/49液体输注过多预后差Crit Care Med;39:259 265危重患者液体管理18/49Fluid overload associated with lower survival ratenPatients with AKI(N=618)nA prospective multicenter observational studynFluid overload-defined as 10%increase in body weight relative to Dialyzed patientsNon-dialyzed patientsKidney International;76:422427危重患者液体管理19/49Persistent time of fluid overloaded state associated with mortalityoMortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state(18%to 62%)Kidney International;76:422427危重患者液体管理20/49液体治疗迷惑-利与弊评定？50%of critically ill patients respond to fluid challengeHypovolemiaPulmonary Edema危重患者液体管理21/49早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功效不全 呼吸功效衰竭 重症患者轻易发生液体过负荷Crit Care Med;36:S172S178危重患者液体管理22/49Septic shock+ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率P0.001病死率下降 早期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏Chest;136:102109.危重患者液体管理23/49主要内容o危重病人液体管理主要性o危重病人本身调整不足危重病人本身调整不足危重患者液体管理24/49容量状态与容量反应性容量状态与容量反应性o容量状态是指患者前负荷状态，能够经过反应容量状态是指患者前负荷状态，能够经过反应前负荷压力和容量指标进行评定前负荷压力和容量指标进行评定o容量反应性，是前负荷与心功效状态综合反应，容量反应性，是前负荷与心功效状态综合反应，扩容治疗后扩容治疗后CO或或SV较前显著增加（较前显著增加（10%15%），提醒容量反应性良好，提醒容量反应性良好危重患者液体管理25/49重症患者特点重症患者特点o 高龄高龄o 基础疾病多基础疾病多o 器官贮备功效差器官贮备功效差 o 病情危重，多脏器功效障碍病情危重，多脏器功效障碍o 急性心脏事件急性心脏事件危重患者液体管理26/49病例病例治疗3天后o血压需要多巴胺5ug/kg.min维持oLac 维持在2-3mmol/L左右o肾功效恶化，利尿剂反应差o全身水肿 CRRT液体管理液体管理危重患者液体管理27/49怎样进行液体管理o系统评定o方案制订o全程监测o随时调整危重患者液体管理28/49系统评定o评定内容n容量是否存在容量不足或负荷过重；n循环泵功效状态，血管张力、微循环状态；n呼吸氧和状态、肺功效；n血液血液氧输送能力；n组织灌注有没有灌注不足；n器官功效有没有主要脏器功效障碍n原发病、基础病、及病情评定危重患者液体管理29/49评定和监测指标o传统指标nHR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性o当代指标n脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2o需要综合分析，不能依据单一指标改变，得出结论危重患者液体管理30/49失血性休克评定指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏(次次/分分)90 90100 500100 120 1000 120 1000 收收缩压缩压(mmHg)(mmHg)80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细红细胞比胞比积积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉中心静脉压压(mmH(mmH2 2O)O)1000 1000危重患者液体管理31/49方案制订o标准：n依据评定结果n确定治疗目标n有针对性确实定液体量、种类、速度、次序n监测n个体化方案危重患者液体管理32/49方案制订o限制性液体复苏n限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血创伤失血休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 危重患者液体管理33/49方案制订o限制性液体复苏标准n“限制性”和“延迟”都是相正确n组织灌注应维持在“可接收”范围内，即不发生主要脏器不可逆损伤n低灌注时间不超出“治疗时间窗”危重患者液体管理34/49方案制订o何种情况下采取延迟或限制性液体复苏策略？n出血未控制失血性休克n非颅脑创伤n合并颅脑损伤严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时适用血管活性药品，将收缩压维持在正常水平，以确保脑灌注压，而不宜延迟复苏n老年和原有高血压患者需慎重 n关键是快速止血和消除病因！危重患者液体管理35/49方案制订o目标导向治疗（GDT Therapy）n目标：优化输液量确保组织灌注n方法：方法：o监测相关容量指标o确立个体化目标值o经过液体治疗快速到达目标o连续治疗以维持目标o同时进行病因治疗o观察治疗效果 危重患者液体管理36/49容量负荷试验o目标：经过观察病人对快速扩容反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗o方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，亲密观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音n如心率下降、血压升高、尿量增加，提醒容量不足，继续补液n如心率加紧、血压下降、出现肺部湿罗音，提醒容量负荷过重，停顿补液，给予利尿剂和正性肌力作用药品危重患者液体管理37/49液体种类选择o不一样类型液体功效n等张盐液主要用于补充功效性细胞外液丢失，但其扩容和维持血管内容量效果有限；n高渗盐水主要用于有细胞水肿，尤其是脑水肿病人液体补充；n胶体液对维持血管内容量含有主要意义 n葡萄糖液用于补充能量和改进高渗状态危重患者液体管理38/49平衡液与非平衡液o大量输入生理盐水和溶于生理盐水胶体液可造成高氯性酸中毒，这是因为肾脏代偿功效受损和氯超负荷所致o平衡液中离子配方与血液相同，因而酸碱失衡发生率较低o大量补液时，应选择平衡液危重患者液体管理39/49高渗液与等渗液o高渗液扩容效率更高，并有组织脱水作用，因而可用于脑水肿高危人群o现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要深入证实o有适应症患者能够尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次危重患者液体管理40/49高张晶体液n3-10%，惯用7.5%生理盐水o优点：n增加有效循环血量效率高，维持时间较长，约2小时n降低脑损伤患者颅内压 n增加心肌收缩力、改进微循环 o缺点：n电解质紊乱o适应症：n各种原因低血容量状态n脑水肿高危患者危重患者液体管理41/49葡萄糖液o快速到达细胞内外平衡，1000ml输入后n700ml进入细胞内n250ml进入细胞间隙n50ml停留在血管中o葡萄糖溶液没有扩容作用！o补充水分o补充能量o作为溶媒危重患者液体管理42/49惯用胶体液组成成份惯用胶体液组成成份溶液溶液 成份成份 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7万万 154 154 6-12154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30万万 0.3-0.7 154 154 3-40.3-0.7 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-53-5万万 154 154 4-6154 154 4-6小时小时 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 1818天天 18ml/g 18ml/g 危重患者液体管理43/49右旋糖酐o依据分子量大小分类：n小分子（MV10000D）n低分子（MV 0-40000）n中分子（MV 60000-80000）n扩容作用和半衰期随分子量增加而增加；o不良反应：n肾损害n抑制凝血n抑制血小板功效n抑制吞噬细胞功效n过敏危重患者液体管理44/49羟乙基淀粉o依据分子量分类：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依据取代级划分为：n低取代级SD 0.3-0.5n中取代级SD 0.5-0.6n高取代级大于0.7o代谢：n经-淀粉酶作用，快速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000小分子从肾脏排出，含有利尿和改进肾脏灌注作用o扩容作用与分子量相关o影响代谢原因：n取代级nC2/C6o不良反应：n过敏n肾损害危重患者液体管理45/49明胶制剂（Gelatins）o是一个蛋白质，由动物胶原水解后提取多肽类物质o药代学特点：n对凝血机制无影响n其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相同n过敏反应发生率较高危重患者液体管理46/49人血白蛋白o成份：n人血类制品o代谢：n在细胞内经溶酶体蛋白酶水解o药理作用：n增加血浆容量n消除组织水肿n营养o缺点：n过敏反应n价格高n起源困难危重患者液体管理47/49全程监测o为进行滴定式治疗，需对病情改变、治疗反应动态监测，随时调整补液方案o方法：n生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识n压力和容量：CVP、PICCO、PACn氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度n组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定n动脉血流量：食道多普勒超声n体重监测危重患者液体管理48/49o复苏有效指标o心率：100-120 bpmo尿量：n儿童=1.0 ml/kg/hrn成人=0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改进o血压不是敏感指标！全程监测危重患者液体管理49/49