医院感染的诊疗标准和病例分析.ppt

医院感染的诊疗标准和病例分析医院感染的诊疗标准和病例分析一、医院感染现实状况一、医院感染现实状况医院感染的诊疗标准和病例分析2/124三级医院评价指标三级医院评价指标u 医院感染率医院感染率10%10%u 医院感染漏报率医院感染漏报率10%10%卫生部医疗质量万里行检验标准卫生部医疗质量万里行检验标准 医院感染的诊疗标准和病例分析3/124信息感控感控专职人人员不能及不能及时发觉漏漏报医院感染医院感染诊疗标准掌握不全准掌握不全医生缺乏医生缺乏上上报意意识医院感医院感染漏报染漏报率高率高管理制度落制度落实不到位不到位培培训不到位不到位科室感控小科室感控小组未未发挥作用作用人员医院感染病例漏报率高根本原因分析医院感染病例漏报率高根本原因分析对医院感染医院感染认识不足不足信息化信息化水平低水平低医院感染的诊疗标准和病例分析4/124n 医生提升对医院感染病例上报意识医生提升对医院感染病例上报意识n 医院感染病例漏报降低医院感染病例漏报降低医院感染的诊疗标准和病例分析5/124二、医院感染临床特征二、医院感染临床特征医院感染的诊疗标准和病例分析6/124感染与医院感染概念感染与医院感染概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引菌、真菌、螺旋体、原虫等所引发疾病均可疾病均可称称为感染性疾病。感染性疾病。感染感染社区感染社区感染医院感染医院感染医院感染的诊疗标准和病例分析7/124v小区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏 期感染。医院感染的诊疗标准和病例分析8/124 广义地讲，医院感染对象包含住院病人、医院工广义地讲，医院感染对象包含住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家眷等，作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家眷等，这些人在医院区域里取得感染性疾病均能够称为这些人在医院区域里取得感染性疾病均能够称为医院感染。医院感染。医院感染医院感染广义广义因为就诊病人、探视者和病人家眷在医院时间短暂，取得感染原因多而复杂，常难以确定感染是否来自医院医院感染的诊疗标准和病例分析9/124医院感染医院感染狭义狭义v 住院病人在医院内取得住院病人在医院内取得 住院期间发生（潜伏期）住院期间发生（潜伏期）4848小时小时 医院取得出院后发生医院取得出院后发生 入院前已开始入院前已开始 入院时已存在入院时已存在v医院内工作人员在医院内取得医院内工作人员在医院内取得 医院感染的诊疗标准和病例分析10/124医院感染暴发医院感染暴发 指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生生3 3例以上同种同源感染例以上同种同源感染病例现象。病例现象。医院感染的诊疗标准和病例分析11/124医院感染分医院感染分类医院感染医院感染外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染交叉感染交叉感染交叉感染交叉感染可可预防性感染防性感染自身感染自身感染自身感染自身感染难预防性感染防性感染医院感染的诊疗标准和病例分析12/124传输路径传输路径 感染源感染源 易感人群易感人群医院感染的诊疗标准和病例分析13/124医院感染的诊疗标准和病例分析14/124人体正常菌群人体正常菌群医院感染的诊疗标准和病例分析15/124v内源性感染（本身感染）：内源性感染（本身感染）：指原来存在于指原来存在于肠道、道、口、咽、阴道等部位正常菌群，因口、咽、阴道等部位正常菌群，因为各种原因影各种原因影响，如宿主患病、外科手响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌用抗菌药品、抗品、抗肿瘤化瘤化疗、激素等，致使机体免疫力低下，在机、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其它部位造成感染。体其它部位造成感染。医院感染的诊疗标准和病例分析16/124引发医院感染常见病原体引发医院感染常见病原体肺炎克雷伯菌医院感染的诊疗标准和病例分析17/124传输路径传输路径 1 1、接触传输、接触传输（1）直接接触）直接接触（2）间接接触接接触2 2、飞沫传输、飞沫传输3 3、空气传输、空气传输4 4、共同媒介传输、共同媒介传输 （1）饮水和食物水和食物传输（2）输液制品液制品传输（3）血液及血液制品）血液及血液制品传输（4）医）医疗器械和器械和设备5 5、生物媒介传输、生物媒介传输医院感染的诊疗标准和病例分析18/124 医院感染主要传输路径医院感染主要传输路径医院感染的诊疗标准和病例分析19/124易感人群易感人群u 机体免机能严重受损者机体免机能严重受损者u 婴幼儿及老年人婴幼儿及老年人u 营养不良者营养不良者u 接收各种免疫抑制剂治疗者接收各种免疫抑制剂治疗者u 长久使用广谱抗菌药品者长久使用广谱抗菌药品者u 接收各种侵袭性操作者接收各种侵袭性操作者u 住院时间长者住院时间长者u 手术时间长者手术时间长者u 医院感染的诊疗标准和病例分析20/124 接触传输接触传输医院感染医院感染的诊疗标准和病例分析21/124医院感染的诊疗标准和病例分析22/124n19931993年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3B3感染暴发，感染暴发，1414例患例患儿发病，儿发病，1010例死亡例死亡n19981998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染166166例例n年安徽宿州年安徽宿州“眼球事件眼球事件”n年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致1818人被感染人被感染n年西安交大从属第一医院新生儿科年西安交大从属第一医院新生儿科9 9例新生儿发生院感，例新生儿发生院感，8 8例死亡例死亡n年福建三明二院麻醉事件年福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡四名患者死亡n年天津市蓟县妇幼保健院年天津市蓟县妇幼保健院6 6例新生儿发生院感，其中例新生儿发生院感，其中5 5例死亡例死亡n年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件n医院感染的诊疗标准和病例分析23/124n 患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加n 医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处罚n 医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、经济赔偿n 社会：深入损害医院和医务人员形象，增加医疗行为风险 医院感染的诊疗标准和病例分析24/124医院感染临床特征医院感染临床特征（一）临床表现非经典性：（一）临床表现非经典性：v1.1.医院感染易被病人原发病和基础病所掩盖：医院感染易被病人原发病和基础病所掩盖：如尿毒症并肺如尿毒症并肺水水肿等均可掩盖医院肺炎或其它感染性等均可掩盖医院肺炎或其它感染性发烧。v2.2.病人反应各有不一样，如老年人感染尤其是老年性肺炎能病人反应各有不一样，如老年人感染尤其是老年性肺炎能够不发烧；够不发烧；v3.3.免疫功效严重低下者；免疫功效严重低下者；吞噬吞噬细胞吞噬和胞吞噬和趋化功效受抑制，化功效受抑制，使得胸片上都无肺部渗出病使得胸片上都无肺部渗出病变，只在活，只在活检时才才发觉大量病原大量病原体。体。医院感染的诊疗标准和病例分析25/124v4.4.住院中曾接收抗感染治住院中曾接收抗感染治疗，使炎症表，使炎症表现轻化和不化和不经典：如典：如神神经外科外科术后后脑膜炎，除膜炎，除发烧外，外，颅高高压及及脑膜刺激征可不膜刺激征可不显著，甚至著，甚至脑脊液改脊液改变也只有白也只有白细胞胞轻度升高。度升高。v5.医医院感染易院感染易为复数菌或混合菌感染，且复数菌或混合菌感染，且抗生抗生素素应用中可用中可出出现二重感染，故二重感染，故临床表床表现较为复复杂。医院感染的诊疗标准和病例分析26/124（二）、感染流行特征：（二）、感染流行特征：v 1.1.感染发生多与侵入性操作相关；感染发生多与侵入性操作相关；侵入性操作极易破坏人体正常屏障，可将一些条件致病菌侵入性操作极易破坏人体正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。天天评定，尽早拔管。脉插管，尿道插管患者。天天评定，尽早拔管。2.2.手污染是引发医院感染主要路径，经过污染手，可直接、手污染是引发医院感染主要路径，经过污染手，可直接、间接引发感染和造成感染流行间接引发感染和造成感染流行医院感染的诊疗标准和病例分析27/124v 某院ICU 年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发觉首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随即发生3例病人 男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接收相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学判定为同源性（药敏结果基本一致）。初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外源性感染引发。医院感染的诊疗标准和病例分析28/124 对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以明确感染路径，查找感染源。两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供给中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引发感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传输引发感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。此次为鲍曼不动杆菌引发医院感染暴发，手直触，间接传输和环境污染是造成感染暴发主要原因。医院感染的诊疗标准和病例分析29/124v鲍曼不曼不动杆菌是人体定植菌群一部分，杆菌是人体定植菌群一部分，对生存生存环境要境要求很低，在医院求很低，在医院环境中境中轻易存活，而且存活易存活，而且存活时间长。因。因为普通常普通常规性消毒性消毒剂不能将其不能将其杀灭，所以医，所以医务人人员手及使用手及使用中医中医疗器械有可能成器械有可能成为主要交叉感染媒介。主要交叉感染媒介。医院感染的诊疗标准和病例分析30/124三、医院感染诊疗三、医院感染诊疗医院感染的诊疗标准和病例分析31/124以下情况属于医院感染以下情况属于医院感染1 1无明确潜伏期感染，要求入院无明确潜伏期感染，要求入院4848小时后发生感小时后发生感染为医院感染染为医院感染（绝大多数非法定大多数非法定传染病感染，如肺炎、尿路感染、染病感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜血症等无明确潜伏期伏期）有明确潜伏期感染，自入院时起超出平均潜伏期有明确潜伏期感染，自入院时起超出平均潜伏期后发生感染为医院感染后发生感染为医院感染(主要是法定传染病主要是法定传染病)。入院入院发病病含有含有显著潜伏期者著潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期无无显著潜伏期者著潜伏期者48小小时注意：潜伏期注意：潜伏期平均潜伏期平均潜伏期48小小时+医院感染的诊疗标准和病例分析32/1242 2此次感染直接与上次住院相关。此次感染直接与上次住院相关。v如如:输血相关感染和手血相关感染和手术切口感染。切口感染。v无植入物手无植入物手术后后30天内、有植入物天内、有植入物(如人工心如人工心脏瓣膜、人造瓣膜、人造血管、机械心血管、机械心脏、人工关、人工关节等等)术后后1年内年内发生与手生与手术相关并相关并包括切口深部包括切口深部软组织(深筋膜和肌肉深筋膜和肌肉)感染。感染。医院感染的诊疗标准和病例分析33/1243 3在原有感染基础上出现其它部位新感染在原有感染基础上出现其它部位新感染(除外脓毒血症迁除外脓毒血症迁徙灶徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体，或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体(排排除污染和原来混合感染除污染和原来混合感染)感染。感染。v注意：在原有感染基注意：在原有感染基础上出上出现其它部位新感染其它部位新感染肺炎肺炎败血症，属新医院感染血症，属新医院感染迁徙灶不算医院感染：迁徙灶不算医院感染：败血症后在血症后在远隔器官或隔器官或组织形成病灶，形成病灶，如肝、如肝、肾、盆腔等部位出、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎。局部蔓延：如肺炎发生同生同侧脓胸。胸。医院感染的诊疗标准和病例分析34/124v某院神某院神经内科一位内科一位脑梗死患者肺部感染梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次程中，病情加重，气管插管，再次进行行痰液培养：痰液培养：铜绿假假单胞菌，是新医院感染。胞菌，是新医院感染。v脑梗死患者梗死患者长久卧床，意久卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物障碍，致使呼吸道分泌物难于排于排出，出，这是是脑梗死患者梗死患者轻易易发生肺部感染原因。生肺部感染原因。铜绿假假单胞菌胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。把手等）。医院感染的诊疗标准和病例分析35/124v培养出来微生物培养出来微生物病原体病原体v可能是定植或可能是定植或污染染v常常见情况：痰和分泌物情况：痰和分泌物标本中菌种替本中菌种替换v感染、定植感染、定植还是是污染？染？v需依据患者需依据患者临床表床表现医院感染的诊疗标准和病例分析36/1244 4新生儿在分娩过程中和产后取得感染。新生儿在分娩过程中和产后取得感染。注意：注意：宫内感染与新生儿感染判内感染与新生儿感染判别：v宫内感染内感染院内感染院内感染v患儿普通反患儿普通反应差差患儿患儿普通反普通反应好好v口鼻腔分泌物涂片口鼻腔分泌物涂片脓球（球（+）涂片涂片脓球（球（-）v出生后出生后48小小时内内出出现显著著出生出生48小小时以后以后出出现临床症状和床症状和体征体征医院感染的诊疗标准和病例分析37/124 5 5因为诊疗办法激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等因为诊疗办法激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。感染。v注意：潜在性感染激活：注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、人体首次感染疱疹病毒、结核等，普通不核等，普通不发病，病，细菌或病毒菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功效低下或在一些在体内潜伏下来，当免疫功效低下或在一些诱因激因激发下，如下，如创伤、放射治、放射治疗、使用激素等，病原体重新活、使用激素等，病原体重新活动起来，引起来，引发机体机体组织损伤。医院感染的诊疗标准和病例分析38/124 6 6医务人员在医院工作期间取得感染。医务人员在医院工作期间取得感染。医院感染的诊疗标准和病例分析39/124以下情况属于医院感染以下情况属于医院感染病人病人发生急性多生急性多发性性创伤、烧伤和急性和急性脑卒中，几小卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。内即入院，病前健康无感染。这类病人病人发生感染即使生感染即使发生生在在48小小时以内也列入医院感染，因以内也列入医院感染，因为免疫功效低下者本身免疫功效低下者本身细菌可短期即引菌可短期即引发感染，如上呼吸道感染，如上呼吸道细菌引菌引发下呼吸道感染。下呼吸道感染。另外，另外，严重重创伤可致全身炎症反可致全身炎症反应综合征和合征和脓毒症，毒症，肠道道细菌移位也可菌移位也可发生在生在24小小时左右。左右。医院感染的诊疗标准和病例分析40/124以下情况不属于医院感染以下情况不属于医院感染1 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。表现。各种微生物（细菌）经常从不一样环境侵入到人体，并能在一定部位定居和不停生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染前提，感染是定植结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传输，含有高危害。医院感染的诊疗标准和病例分析41/1242 2因为创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现因为创伤或非生物性因子刺激而产生炎症表现。v生物性因子指就是微生物，更生物性因子指就是微生物，更详细一点指就是致病微生物。一点指就是致病微生物。v非生物性因子指就是除生物性因子以外全部致病因子，包非生物性因子指就是除生物性因子以外全部致病因子，包含物理和化学，如灼含物理和化学，如灼伤引引发红肿热痛。痛。医院感染的诊疗标准和病例分析42/124 3 3新生儿经胎盘取得新生儿经胎盘取得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)感染，如单纯感染，如单纯疱疹、弓形体病、疱疹、弓形体病、水痘等。水痘等。医院感染的诊疗标准和病例分析43/1244 4患者原有慢性感染在医院内急性发作。患者原有慢性感染在医院内急性发作。v注意：慢性感染在医院内急性注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。作不属于医院感染。v如慢性如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。医院感染的诊疗标准和病例分析44/124v感染性疾病本身并感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝膜炎；菌血症并肝脓肿。v另外另外邻近部位感染自然近部位感染自然扩散也不列入医院感染散也不列入医院感染统计，如肺部，如肺部感染所致感染所致脓胸。胸。医院感染的诊疗标准和病例分析45/124医院感染医院感染诊疗依据依据1.详细病史（既往史、病史（既往史、现病史）病史）2.疾病疾病发展展过程程统计3.试验室及影像学室及影像学检验结果果4.易感原因易感原因5.流行病学流行病学资料料6.入院至入院至发病病时间7.该感染平均潜伏期感染平均潜伏期医院感染主要依据医院感染主要依据临床床诊疗，力争作出病原学，力争作出病原学诊疗。医院感染的诊疗标准和病例分析46/124医院感染医院感染诊疗分分为临床床诊疗和病原学和病原学诊疗两个两个层面面v临床床诊疗不依不依赖培养，培养出培养，培养出细菌菌/真菌真菌感染感染v分泌物、痰培养：分泌物、痰培养：污染、定植、感染染、定植、感染v经管道取培养（管道取培养（导管尿、管尿、导管血、管血、T管胆汁、引管胆汁、引v流液等）：流液等）：污染、定植、感染染、定植、感染v无菌部位（血、无菌部位（血、脑脊液等）培养：脊液等）培养：污染、感染染、感染v难以判以判别是炎性反是炎性反应或感染或感染时，应送常送常规（查vWBC、脓细胞）而非培养胞）而非培养医院感染的诊疗标准和病例分析47/124诊疗医院感染依据医院感染依据v特异性指特异性指标支持支持临床床诊疗如如:WBCDC、CRP、PCTv医院感染主要依据医院感染主要依据临床床诊疗，力争作出病原学，力争作出病原学诊疗。24小时填报医院感染的诊疗标准和病例分析48/124医院感染部位：医院感染部位：12大类大类v1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染v2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎v3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染v4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药品相关、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药品相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染v5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内医院感染的诊疗标准和病例分析49/124v6、泌尿系统：、泌尿系统：v7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染v8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病v9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染v10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染膜炎、其它感染v11、口腔、口腔v12、其它部位、其它部位医院感染的诊疗标准和病例分析50/124呼吸系呼吸系统v一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染v二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染医院感染的诊疗标准和病例分析51/124一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染v临床床诊疗发烧(38.0超出超出2天天)有鼻咽、鼻旁有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表呼吸道急性炎症表现。v病原学病原学诊疗临床床诊疗基基础上，分泌物涂片或培养可上，分泌物涂片或培养可发觉有意有意义病原微生物。病原微生物。v说明：必明：必须排除排除“普通感冒普通感冒”和非感染性病因和非感染性病因(如如过敏敏等等)所致上呼吸道急性炎症。所致上呼吸道急性炎症。医院感染的诊疗标准和病例分析52/124入院入院48小小时后后发生上呼吸道感染，不生上呼吸道感染，不论是何种病原体引是何种病原体引发，理，理论上都属于院内感染，都要上都属于院内感染，都要进行治行治疗并并给出感染出感染诊疗，但但详细到上呼吸道感染，到上呼吸道感染，还是要是要严格按照医院感染格按照医院感染诊疗标准，准，除了有症状体征以外，除了有症状体征以外，还要考要考虑发烧38.0超出超出2天，排除天，排除普通感冒和非感染性病因，才能普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染出上呼吸道感染诊疗。医院感染的诊疗标准和病例分析53/124二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染v临床床诊疗符合下述两条之一即可符合下述两条之一即可诊疗。1症状症状-咳嗽、痰粘稠，咳嗽、痰粘稠，体征体征-肺部肺部罗音，并有以下情音，并有以下情况之一：况之一：(1)发烧。(2)白白细胞胞总数和数和(或或)嗜中性粒嗜中性粒细胞百分比增高。胞百分比增高。(3)X线显示肺部有炎性浸示肺部有炎性浸润性病性病变。医院感染的诊疗标准和病例分析54/1242慢性气道疾患患者慢性气道疾患患者稳定定时继发急性感染（急性感染（稳定定时必必须在半月以上在半月以上）v急性感染急性感染+病原学改病原学改变v急性感染急性感染+X线胸片胸片显著改著改变或新病或新病变医院感染的诊疗标准和病例分析55/124病原学病原学诊疗v符合下述六条之一即可符合下述六条之一即可诊疗。1经筛选痰液，痰液，连续两次两次分离到相同病原体。分离到相同病原体。2痰菌定量培养病原菌数痰菌定量培养病原菌数106cfum1。3血培养或胸腔血培养或胸腔积液分离到病原体。液分离到病原体。医院感染的诊疗标准和病例分析56/1244经纤维支气管支气管镜或人工气道吸引采集分泌物病原菌数或人工气道吸引采集分泌物病原菌数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；原有慢性阻塞性肺病包含支气管；原有慢性阻塞性肺病包含支气管扩张者病原菌数必者病原菌数必须103cfuml。医院感染的诊疗标准和病例分析57/124痰痰标本起源病原菌数本起源病原菌数v支气管支气管镜或人工气道吸引或人工气道吸引105cfu/mlv支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)104cfu/mlv防防污染染标本刷本刷(PSB)、防、防污染支气管肺泡灌洗染支气管肺泡灌洗(PBAL)103cfu/ml医院感染的诊疗标准和病例分析58/1245痰或下呼吸道采痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植本中分离到通常非呼吸道定植细菌或菌或其它特殊病原体。其它特殊病原体。6免疫血清、免疫血清、组织病理病理病原病原诊疗证据。据。医院感染的诊疗标准和病例分析59/124说明：明：1痰液痰液筛选标准准为痰液涂片痰液涂片镜检v鳞状上皮状上皮细胞胞25个个/低倍低倍视野野v鳞状上皮状上皮细胞胞:白白细胞胞1：2.5v免疫抑制和粒免疫抑制和粒细胞缺乏患者胞缺乏患者见到柱状上皮到柱状上皮细胞或胞或锥状上皮状上皮纽胞与白胞与白细胞同胞同时存在，白存在，白细胞数量能胞数量能够不不严格限定。格限定。医院感染的诊疗标准和病例分析60/1242应排除排除非感染性非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌、肺癌等所致下呼吸道胸片改等所致下呼吸道胸片改变。3病病变局限于气道者局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出医院感染气管一支气管炎；出现肺肺实质炎症炎症(X线显示示)者者为医院感染肺炎医院感染肺炎(包含肺包含肺脓肿)。汇报时需分需分别标明。明。医院感染的诊疗标准和病例分析61/124泌尿系泌尿系统医院感染的诊疗标准和病例分析62/124临床床诊疗v症状症状-尿路刺激症状尿路刺激症状(尿尿频、尿急、尿痛等、尿急、尿痛等)可能可能发烧。v体征体征-下腹触痛、下腹触痛、肾区叩痛，区叩痛，并含有以下情况之一：并含有以下情况之一：1尿尿检WBC男性男性5个高倍个高倍视野，野，女性女性10个高倍个高倍视野，野，插插导尿管患者尿管患者应结合尿培养合尿培养2临床已床已诊疗为泌尿道感染或抗菌治泌尿道感染或抗菌治疗有效而有效而认定泌定泌尿道感染。尿道感染。医院感染的诊疗标准和病例分析63/124有症状有症状CAUTI判断判断标准准v 患者留置导尿管2天后且在拔管当日或1天后。v 患者最少含有以下体征或症状之一，排除其它原因：v 发烧（38）v 尿频 v 尿急 v 排尿困难 v 耻骨压痛 v 肋脊角疼痛或压痛 v 以及尿培养阳性，且菌落数105 cfu/ml（病原体2种）医院感染的诊疗标准和病例分析64/124无症状无症状CAUTI判断判断标准准v患者留置导尿管2天后且仍在留置期间；或者留置2天后且在拔管当日或1天后。v无上述有症状尿路感染症状体征 v尿培养尿路病原体阳性、细菌数105CFU/mL（2菌）v且有最少一个血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配v（当匹配病原菌为皮肤常居菌时须最少两次不一样时段v不一样部位血培养阳性病原菌相同）v 尿路感染病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、溶v血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、脲酶阳性棒状杆菌医院感染的诊疗标准和病例分析65/124病原学病原学诊疗v病原学病原学诊疗临床床诊疗基基础上，符合下述四条之一即可上，符合下述四条之一即可诊疗。1清清洁中段尿或中段尿或导尿留取尿液尿留取尿液(非留置非留置导尿尿)培养革培养革兰阳性阳性球菌球菌菌数菌数104cfum1、革革兰阴性杆菌阴性杆菌菌数菌数105cfuml。2耻骨耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数菌菌数103cfuml。医院感染的诊疗标准和病例分析66/1243.新新鲜尿液尿液标本本经离心离心应用相差用相差显微微镜检验(1X400)，在，在30个个视野中有半数野中有半数视野野见到到细菌。菌。4无症状性菌尿症无症状性菌尿症：患者即使无症状，但在近期：患者即使无症状，但在近期(通常通常为1周周)有内有内镜检验或留置或留置导尿史，尿液培养革尿史，尿液培养革兰阳性球菌阳性球菌浓度度104cfum1、革、革兰阴性杆菌阴性杆菌浓度度105cfum1，应视为泌泌尿系尿系统感染。感染。医院感染的诊疗标准和病例分析67/124说明：明：1非非导尿或穿刺尿液尿或穿刺尿液标本本细菌培养菌培养结果果为两种或两种以上两种或两种以上细菌，需菌，需考考虑污染染可能，提可能，提议重新留取重新留取标本送本送检。2尿液尿液标本本应及及时接种。若尿液接种。若尿液标本在室温下放置超出本在室温下放置超出2小小时，即使其接种培养，即使其接种培养结果果细菌菌数菌菌数104或或105cfum1，亦不，亦不应作作为诊疗依据，依据，应于重新留取于重新留取标本送本送检。医院感染的诊疗标准和病例分析68/124v败血症血症v【临床床诊疗】发烧38或低体温或低体温36，可伴有寒，可伴有寒战，并，并合并以下情况之一：合并以下情况之一：v1有入侵有入侵门户或迁徙病灶或迁徙病灶v2有全身中毒症状而无有全身中毒症状而无显著感染灶著感染灶v3有皮疹或出血点、肝脾有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒大、血中性粒细胞增多伴核左胞增多伴核左移，且无其它原因能移，且无其它原因能够解解释v4收收缩压低于低于90mmHg，或，或较原收原收缩压下降超出下降超出40mmHg医院感染的诊疗标准和病例分析69/124v说明：明：1入院入院时有有经血液培养血液培养证实败血症，在入院后血液血症，在入院后血液培养又出培养又出现新非新非污染菌，或医院染菌，或医院败血症血症过程中又出程中又出现新非新非污染菌，均属另一次医院感染染菌，均属另一次医院感染败血症。血症。v2血液培养分离出常血液培养分离出常见皮肤菌，如皮肤菌，如类白喉杆菌、白喉杆菌、肠杆菌、杆菌、凝固凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不一阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不一样时间采血，有采血，有两次或屡次培养阳性。两次或屡次培养阳性。医院感染的诊疗标准和病例分析70/124v（一）、表浅手（一）、表浅手术切口感染切口感染v（二）、深部手（二）、深部手术切口感染切口感染v（三）、器官（三）、器官(或腔隙或腔隙)感染感染手手术部位感染（部位感染（SSI）医院感染的诊疗标准和病例分析71/124SSI细菌起源菌起源空气空气5%手手术器械器械10%植入物植入物手手术人人员35%口、鼻、手口、鼻、手患者患者50%皮肤皮肤医院感染的诊疗标准和病例分析72/124医院感染的诊疗标准和病例分析73/124医院感染的诊疗标准和病例分析74/124医院感染的诊疗标准和病例分析75/124RevisionDuetoInfectionvFriedman(1990):4%(5/137)vKim et al.():13%(8/60)vShai et al.():23%(18/78)vPuyi et al.():5%(113/2637)vGarcia.():42%(19/45)vCho et al.():39%(44/113)医院感染的诊疗标准和病例分析76/124医院感染的诊疗标准和病例分析77/124医院感染的诊疗标准和病例分析78/124Late-OnsetVascularGraftInfectionSlime-FormingSlime-FormingStaphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis医院感染的诊疗标准和病例分析79/124195,00031,224医院感染的诊疗标准和病例分析80/124死亡率死亡率 X4住院日數住院日數 X44060SSI可预防医院感染的诊疗标准和病例分析81/124SSI分类SkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口浅切口浅切口浅切口浅层组织层组织SSISSI 切口深切口深切口深切口深层组织层组织SSISSI 器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI医院感染的诊疗标准和病例分析82/124医院感染的诊疗标准和病例分析83/124 外科手术部位感染外科手术部位感染l占整个住院病人院内感染总数占整个住院病人院内感染总数 1416l院内感染第三大原因，仅次于院内感染第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎泌尿感染和肺炎l38院内感染均与外科部位感院内感染均与外科部位感染相关染相关l外科部位感染中有外科部位感染中有2/3是切口感是切口感染，其余为脏器或腔隙感染染，其余为脏器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14-16Pneumonia OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38医院感染的诊疗标准和病例分析84/124(一一)表浅手表浅手术切口感染切口感染 仅限于切口包括皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内 【临床诊疗】含有下述两条之一即可诊断 1表浅切口有表浅切口有红、肿、热、痛，或有、痛，或有脓性分泌物性分泌物2临床医床医师诊疗表浅切口感染。表浅切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 难以判断时，提议送分泌物常规了解有没有白细胞和脓细胞 医院感染的诊疗标准和病例分析85/124（二）切口深部组织感染（二）切口深部组织感染v 无植入物术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术相关并包括切口深部软组织感染【符合上述要求，并含有下述四条之一即可诊疗】v 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术 后引流液除外。v 2，自然裂开或由外科医师打开切口，有脓性分泌 物或有发烧38，局部有疼痛或压痛。v 3再次手术探查、经组织病理学或影像学检验发觉 包括深部切口脓肿或其它感染证据。v 4临床医师诊疗深部切口感染。医院感染的诊疗标准和病例分析86/124注意：注意：难以判断以判断时，提，提议送分泌物常送分泌物常规了解有没有了解有没有白白细胞和胞和脓细胞胞同同时累及切口浅部累及切口浅部组织和切口深部和切口深部组织感染感染归为切切口深部口深部组织感染；感染；经切口引流所致器官切口引流所致器官/腔隙感染，无腔隙感染，无需再次手需再次手术者，者，应视为切口深部切口深部组织感染。感染。医院感染的诊疗标准和病例分析87/124（三（三)、器官、器官/腔隙感染腔隙感染 术后后3030天（有植入物天（有植入物术后后1 1年）内年）内发生累生累及及术中解剖部位（如器官或腔隙）感染，并符中解剖部位（如器官或腔隙）感染，并符合以下条件之一：合以下条件之一：【符合上述要求，并含有下述条件之一即可符合上述要求，并含有下述条件之一即可诊疗】1.1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。液。2.2.从器官或腔隙分泌物或从器官或腔隙分泌物或组织标本中培养出病原微生本中培养出病原微生物。物。3.3.经直接直接检验、再次手、再次手术、病理学或影像学、病理学或影像学检验，发觉器官或腔隙器官或腔隙脓肿或其它感染或其它感染证据据医院感染的诊疗标准和病例分析88/124四、医院感染案例分析四、医院感染案例分析医院感染的诊疗标准和病例分析89/124医院感染案例分析医院感染案例分析1患者甲，于患者甲，于年年2月月2日以化日以化脓性性阑尾炎尾炎诊疗入院，入入院，入院当日急院当日急诊行行阑尾切除手尾切除手术。2月月6日，患者切口日，患者切口红、肿、热，有，有脓性分泌物。性分泌物。是否医院感染？是否医院感染？表浅表浅切口组织感染切口组织感染医院感染的诊疗标准和病例分析90/124即使化即使化脓性性阑尾炎穿孔尾炎穿孔为感染性手感染性手术，但其感染部位，但其感染部位为腹腔，假如手腹腔，假如手术后后发生切口感染即生切口感染即说明手明手术过程可能存程可能存在在问题，造成手，造成手术部位被腹腔或部位被腹腔或环境中境中细菌所菌所污染，故染，故应为医院感染。符合医院感染。符合医院感染医院感染诊疗标准准中中“在原有感染在原有感染基基础上出上出现其它部位新感染其它部位新感染”医院感染的诊疗标准和病例分析91/124医院感染案例分析医院感染案例分析2v病人，女、病人，女、6565，入院日期：，入院日期：年年5 5月月8 8日，感染日期：日，感染日期：年年5 5月月2929日，入院诊疗：日，入院诊疗：2 2型糖尿病，类风湿性关节炎，易感原型糖尿病，类风湿性关节炎，易感原因：免疫抑制剂、糖尿病因：免疫抑制剂、糖尿病v诊疗：慢性胆囊炎急性发作诊疗：慢性胆囊炎急性发作v问题：问题：是否医院感染？是否医院感染？No医院感染的诊疗标准和病例分析92/124依据依据以下情况不属于医院感染以下情况不属于医院感染 患者原有慢性感染在医院内急性发作患者原有慢性感染在医院内急性发作医院感染的诊疗标准和病例分析93/124医院感染案例分析医院感染案例分析3患者，女，患者，女，2020岁，以岁，以“重复右下腹疼痛重复右下腹疼痛1 1年半，再发伴年半，再发伴加重加重7 7 天天”为主诉于为主诉于11 11月月1212日入院，诊疗：日入院，诊疗：“慢性阑尾慢性阑尾炎急性发炎急性发 作作”，11 11月月1515日行日行