外科病人的体液失调专家讲座.pptx

外科病人体液失调外科病人体液失调Quintessence11外科病人的体液失调第1页体体 液液(1)l体液主要成份：水和电解质l成人体液：男占体重6015%，女 5015%l其中：细胞内液男:40%，女:35%细胞外液 20%，20%其中：组织间液 15%，血浆 5%外科病人的体液失调第2页体体 液液(2)l组织间液：功效性和无功 能性细胞外液。l功效性细胞外液在维持机体水电解质平衡起主要作用。外科病人的体液失调第3页l无功效细胞外液如：脑脊液、关节液、胃肠液，普通情况对维持水、盐平衡作用小，占体重12%，占组织间液10%。l无功效性细胞外液有时造成水、盐代谢严重失衡，如胃肠液大量丢失。外科病人的体液失调第4页正常人水份日常交换量正常人水份日常交换量(1)l摄入摄入：三个起源l饮水饮水：10001500mll食物中含水食物中含水 700mll代谢产生水代谢产生水 300mll累计:2500ml外科病人的体液失调第5页正常人水份日常交换量正常人水份日常交换量(2)l排出排出：四条去路l尿尿：10001500mll皮肤皮肤：500mll呼吸呼吸：300mll粪粪：200mll累计:2500ml外科病人的体液失调第6页体液主要电解质体液主要电解质l细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋 白质l细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-和 蛋白质l正常血浆渗透压：290310mmol/L外科病人的体液失调第7页l细胞内高K K+低NaNa+，细胞外高NaNa+低K K+，依赖细胞膜NaNa+K K+ATP酶。lATPADPATPADP，释出能量使NaNa+不停渗出细胞外，K K+进入细胞内。l细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水自由进出（由低渗高渗）。外科病人的体液失调第8页体液平衡及渗透压调整体液平衡及渗透压调整(1)l由神经内分泌分流调整，肾主要调整器官。l下丘脑垂体后叶ADHADH 水调整尿量改变维持正常渗透压。l肾素醛固酮 NaNa+调整尿NaNa+改变维持血容量。外科病人的体液失调第9页体液平衡及渗透压调整体液平衡及渗透压调整(2)l普通先经过下丘脑垂体后叶ADH，调整渗透压，然后再经过肾素醛固酮来恢复维持血容量。l当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。外科病人的体液失调第10页体液代谢失调体液代谢失调(1)l容量失调容量失调：等渗体液增减细胞 外液改变。l浓度失调浓度失调：细胞外液水份增减 渗透压改变。l成份失调成份失调：其它电解质失衡，对 渗透压影响小。外科病人的体液失调第11页体液代谢失调体液代谢失调(2)按水、钠丢失百分比分成：按水、钠丢失百分比分成：l高渗性缺水(Hypertonic dehydration)l低渗性缺水(Hypotonic dehydration)l等渗性缺水(Isotonic dehydration)l水中毒(Water intoxication)外科病人的体液失调第12页高渗性缺水高渗性缺水病因病因l缺水缺钠缺水缺钠，血钠150mmol/Ll水摄入不够水摄入不够：食道Ca，重危病人，胃肠内外营养支持。l水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法，糖尿病。外科病人的体液失调第13页高渗性缺水体液改变高渗性缺水体液改变外科病人的体液失调第14页高渗性缺水高渗性缺水病理(1)l细胞外液缺水高渗细胞外液高NaNa+细胞内脱水。l细胞内脱水：腺体分泌汗少、唾液少;下丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发烧;脑细胞功效障碍N.S症状(狂燥）。外科病人的体液失调第15页高渗性缺水高渗性缺水病理病理(2)l细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADHADH肾重吸收水l细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收l二者共同作用尿少，尿比重1.0301.030，氮质血症，代谢性酸中毒。l晚期血容量BPBP休克。外科病人的体液失调第16页高渗性缺水高渗性缺水病理病理(3)主要特点主要特点：l细胞内缺水为主l血容量之改变在晚期外科病人的体液失调第17页高渗性缺水临床表现高渗性缺水临床表现l按症状和体征按症状和体征分三三度l轻度：口渴，2 24 4(3 3)l中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，46(6)l重度：精神神经症状（亢进）BP，6(9)外科病人的体液失调第18页高渗性缺水诊疗高渗性缺水诊疗l病史l临床表现l尿比重1.030l血Na+150mmol/Ll血液浓缩，RBC，Hb外科病人的体液失调第19页高渗性缺水治疗高渗性缺水治疗l补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCll临床分度法：轻、中、重轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2l公式法：补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4l还应补给正常生理量2500ml外科病人的体液失调第20页l男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。50Kg6%3000ml，先补 1/2，1500ml。1500ml+2500ml=35004000ml。外科病人的体液失调第21页低渗性缺水病因低渗性缺水病因l缺水缺钠，血钠135mmol/L。l胃肠消化液连续性丧失胃肠消化液连续性丧失:呕吐，胃肠 减压，慢性肠梗阻。l大创面慢性渗液大创面慢性渗液。l应用排钠性利尿剂，未补钠应用排钠性利尿剂，未补钠。l输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。外科病人的体液失调第22页低渗性缺水体液改变外科病人的体液失调第23页低渗性缺水病理低渗性缺水病理(1)l细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分赔偿容量。l机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保NaNa+、水。外科病人的体液失调第24页低渗性缺水病理低渗性缺水病理(2)l血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。l二者作用 尿少。l血容量 BP休克。l重点：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。外科病人的体液失调第25页低渗性缺水临床表现低渗性缺水临床表现按血钠水平分三度：l轻度：血钠130135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl 0.5g/Kg。l中度：血钠120130，、BP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)l重度：血钠120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl 0.751.25g/Kg(1.0g/Kg)外科病人的体液失调第26页低渗性缺水诊疗低渗性缺水诊疗l病史l临床表现l血钠135mmol/L，尿比重1.010l血浓缩外科病人的体液失调第27页低渗性缺水治疗l等渗盐水（轻、中度）0.9%NaCl，5%GNS。l重度：5%NaCl 200300ml。l临床分度法：轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。l公式法：补钠量(mmol)血钠下降值(mmol/L)体重(Kg)0.6(女：0.5)。l首日先补1/2，加补生理量2500ml。l注意纠酸，补钾。外科病人的体液失调第28页 男，50Kg。血钠132mmol/L，首日应补0.9%NaCl多少。500.5=25g，先补1/2，12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。外科病人的体液失调第29页等渗性缺水病因等渗性缺水病因l缺水缺钠，血钠正常或略低。l消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。l体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。l外科最常见。外科病人的体液失调第30页等渗性缺水病理和临床表现等渗性缺水病理和临床表现l高渗低渗l5%无血容量不足表现l5%休克。外科病人的体液失调第31页等渗性缺水诊疗等渗性缺水诊疗l病史l临床表现 高渗低渗l血Na正常或偏低，尿比重正常或偏高l血液浓缩外科病人的体液失调第32页等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（1）l平衡盐溶液或等渗盐水l平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。外科病人的体液失调第33页l临床分度法：高渗低渗。按高渗计算补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 临床表现法:5%，补1500ml。5%，补 3000ml。加补日生理量。外科病人的体液失调第34页注 意：l补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。l有休克，先纠正休克，先补血有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒容量，纠正酸中毒l常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血血K+K+，应补钾。，应补钾。外科病人的体液失调第35页缺水总结缺水总结l决定缺水有没有决定缺水有没有l确定缺水类型确定缺水类型l确定补液性质确定补液性质l计算补液量计算补液量外科病人的体液失调第36页水中毒病因水中毒病因l稀释性低血钠l入水排水lADHl肾功效不全，排尿l摄入过多或补液过量外科病人的体液失调第37页水中毒病理水中毒病理l细胞外液细胞外液血血Na 细胞细胞外渗透压外渗透压 水进入细胞内水进入细胞内细胞内外渗透压细胞内外渗透压l细胞外液细胞外液肾素醛固酮肾素醛固酮 尿尿Na+血血Na+外科病人的体液失调第38页水中毒临床表现水中毒临床表现l急性：水过多脑细胞肿胀颅高压脑疝。l慢性：被原发病症状掩盖，软弱、恶心、呕吐、嗜睡、体重，皮肤苍白而湿润。l血液稀释，血浆渗透压。外科病人的体液失调第39页水中毒预防水中毒预防l预防比治疗主要预防比治疗主要l在疼痛、失血、休克、创伤、在疼痛、失血、休克、创伤、大手术等易引发大手术等易引发ADHADH者，应者，应防止输液过量。防止输液过量。l慢性心肾功效不全者，应严格慢性心肾功效不全者，应严格限制入水量。限制入水量。外科病人的体液失调第40页水中毒治疗l禁入水禁入水l利尿利尿l降颅压降颅压l输高渗盐水，改进低渗，输高渗盐水，改进低渗，减轻脑细胞肿胀减轻脑细胞肿胀外科病人的体液失调第41页体内钾异常l98%在细胞内。l正常血钾浓度3.55.5mmol/L。l钾有许多主要生理功效：参加维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉兴奋性；维持心脏正常功效。外科病人的体液失调第42页低钾血症(Hypokalemia)病因l摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。l丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。长久口服利尿剂。长久服用盐皮质激素。急性肾功效衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，H+K+交换。外科病人的体液失调第43页低钾血症临床表现低钾血症临床表现l神经肌肉应激性l心肌兴奋性，传导异常及节律异常lECG：“”波 低、平、倒。“”波出现。外科病人的体液失调第44页低钾血症ECGl高钾血症ECG外科病人的体液失调第45页低钾血症诊疗低钾血症诊疗l临床表现临床表现l血钾血钾3.5mmol3.5mmol/L/LlECGECG，辅助诊疗，辅助诊疗外科病人的体液失调第46页低钾血症治疗l主动治疗原发病，补钾。l尽可能口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。l采取10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。l日生理量 3 4g/日 普通低钾(2.5)46g/日 严重低钾(2.5)68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。外科病人的体液失调第47页补钾注意事项补钾注意事项l禁止静脉推注禁止静脉推注l日总量日总量8.og日日l速度速度80滴分滴分l浓度浓度0.3%l尿量尿量3040ml小时小时外科病人的体液失调第48页高钾血症高钾血症(Hyperkalemia)病因病因l细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。l排钾受阻：急性肾功效衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。l补钾过多及大量输入库血。外科病人的体液失调第49页高钾血症临床表现高钾血症临床表现l神经肌肉应激性。l心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。lECG:“T”波高尖。外科病人的体液失调第50页高钾血症高钾血症ECG外科病人的体液失调第51页高钾血症诊疗高钾血症诊疗l病因l血钾5.5mmol/LlECG 辅助诊疗外科病人的体液失调第52页高钾血症治疗标准高钾血症治疗标准l马上停顿摄入钾马上停顿摄入钾l主动防治心律失常主动防治心律失常l快速降低血钾浓度快速降低血钾浓度l及时处理原发病和恢复肾及时处理原发病和恢复肾功效功效 外科病人的体液失调第53页高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(1)l促K进入细胞内 补硷补硷：马上静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：高渗可提升血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可反抗K之心肌毒性作用。输输25%GS100300ml胰岛素胰岛素，使K进入细胞内。外科病人的体液失调第54页高钾血症降钾处理高钾血症降钾处理(2)l利尿利尿l肾功效不全，利尿合剂，肾功效不全，利尿合剂，效果不明效果不明l透析透析外科病人的体液失调第55页高钾血症心律失常处理高钾血症心律失常处理l补钙补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K心肌毒性作用。外科病人的体液失调第56页低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)l血钙血钙2mmol2mmol/L/Ll神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性l处理：补钙处理：补钙外科病人的体液失调第57页低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)l血镁0.7mmol/Ll神经肌肉兴奋性l诊疗为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。l补镁，缓补外科病人的体液失调第58页酸硷平衡失调酸硷平衡失调(Distrubances of acid-base balance)l正常血清pH7.357.45l酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45调整功效 l依赖于：血液缓冲系统，HCO3H2CO3；肺呼吸；肾排酸：Na+H+;HCO3重吸收；泌氨；尿酸化外科病人的体液失调第59页酸硷平衡调整机制(1)l血液中HCO3 H2CO320/1，达动态平衡。l肺呼出CO排出挥发酸调整 H2CO3l肾排出固定酸调整HCO3l尽管二者绝对浓度改变，保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。外科病人的体液失调第60页酸硷平衡调整机制(2)l酸硷平衡公式(HedersonHasselbash)pH=6.1+logHCO3/0.03PaCO2lpH HCO3 aCO2 为三大要素三大要素lHCOHCO3 3代谢性原因代谢性原因，HCO3或代谢性酸（硷）中毒laCOaCO2 2呼吸性原因呼吸性原因，aCO2 或呼吸性酸（硷）中毒外科病人的体液失调第61页代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)l体内HCO3（正常值2227mmol/L）lAG（阴离子间隙）血Na+ClHCO3 （1015mmol/L）l丢失HCO3 AG正常l有机酸产生过多AG外科病人的体液失调第62页代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因l丢硷过多丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻l产酸过多产酸过多：严重感染、休克、糖尿病、腹膜炎 排酸受阻排酸受阻：急性肾功效衰竭外科病人的体液失调第63页代谢性酸中毒病理生理lHCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 lHCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3。l二者作用使HCO3 H2CO3达20/1 外科病人的体液失调第64页代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现l呼吸深快，呼气有酮味。l面颊潮红，心率快，BP，N反射 昏迷。l常伴缺水。l易发生心、肾功效不全。外科病人的体液失调第65页代谢性酸中毒诊疗代谢性酸中毒诊疗l病史l呼吸深快酸中毒独有表现l动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE l静脉血CO2CP 外科病人的体液失调第66页代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗(1)l病因治疗病因治疗l轻度轻度(1618mmol/L)，处理病因，补等渗，处理病因，补等渗 盐水盐水可纠正。可纠正。l中度以上中度以上(7.65)，补0.10.2mmol HCl外科病人的体液失调第74页 临床处理基本标准临床处理基本标准(1)l病史，体查初步诊疗：了解原发病；有没有症状及体征。l即刻试验室检验：血、尿常规，肝、肾功效，血糖；电解质浓度；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。外科病人的体液失调第75页临床处理基本标准临床处理基本标准(2)l确定水盐代谢和酸硷失衡类确定水盐代谢和酸硷失衡类型及程度。型及程度。l制订治疗方案，首先处理：制订治疗方案，首先处理：主动恢复病人血容量。主动恢复病人血容量。纠正缺氧。纠正缺氧。纠正酸硷失衡。纠正酸硷失衡。重度高钾血症治疗。重度高钾血症治疗。外科病人的体液失调第76页失衡预防失衡预防(1)l日生理量：水 2500ml GS 100150g NaCl 45g Kcl 34g 可补510%GS 1500ml，5%G.N.S 500ml，10%Kcl 30ml。外科病人的体液失调第77页失衡预防失衡预防(2)l发烧者，升高1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)l出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000mll气管切开者 1000ml日外科病人的体液失调第78页失衡预防失衡预防(3)l术前：大手术术前开始输液。急症手术术前部分纠正。l术中：加补蒸发、体温等丧失量。l术后：头12天,标准上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。外科病人的体液失调第79页失衡治疗标准和程序失衡治疗标准和程序l解除病因解除病因l补充血容量补充血容量l抗休克抗休克l纠正酸硷失衡纠正酸硷失衡l补充电解质补充电解质l补充水及热量补充水及热量外科病人的体液失调第80页补液次序补液次序l先浓后淡l先盐后糖l先快后慢l见尿补钾外科病人的体液失调第81页补液详细方法补液详细方法l日需量 生理量，全补。l继续丢失量 在治疗过程中可测知量。全补l既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补1/2。l全日补液量由上述三部分相加而得。外科病人的体液失调第82页病例作业病例作业 男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分，BP 12/8Kpa，神清,双眼窝凹陷,皮肤弹性差,呼吸深,呼气时有酮味,心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清楚。腹部症从略。腱反射消失。外科病人的体液失调第83页 试验室检验试验室检验：Hb 160g/L，尿深黄，酸性，比重1.021，HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃肠液1000ml。外科病人的体液失调第84页l问：l有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊疗及诊疗依据。l试订第一天补液方案。外科病人的体液失调第85页