心律失常分析和梯形图解应用专家讲座.pptx

心律失常分析方法心律失常分析方法 心律失常分析和梯形图解应用第1页一、心律失常心电图描一、心律失常心电图描记中应注意问题记中应注意问题 心律失常分析和梯形图解应用第2页 （一）选择P波清楚1-2个导联加做较长描记 心律失常分析和梯形图解应用第3页1.导联选择 识别识别P波是心律失常分析关键波是心律失常分析关键心律失常分析和梯形图解应用第4页 普普通通情情况况下下导导联联及及V1导导联联为为反反应应心心房房电电活活动动最最清清楚楚导导联联,同同时时导导联联有有助助逆逆行行P-波波识识别别,V1导导联联有有助助室室内内差差异异传传导导与与室室性性异异位位搏搏动动判判别别,所所以以这这两两个个导导联联是是心心律律失失常常分分析析最最常常选选取导联。取导联。心律失常分析和梯形图解应用第5页（二）附加试验 心律失常分析和梯形图解应用第6页增加迷走神经张力 如如Valsava动作、按压颈动动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖心脉窦试验等有助暴露被掩盖心房活动、判别心动过速。房活动、判别心动过速。心律失常分析和梯形图解应用第7页v 窦窦性性心心动动过过速速迷迷走走神神经经张张力力增增加加，心心率率逐步减慢；逐步减慢；v 房房室室折折返返和和房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速可可转转为窦性心律或无改变；为窦性心律或无改变；v 房房性性阵阵发发性性心心动动过过速速房房率率不不变变，可可出出现现房房 室室 阻阻 滞滞，暴暴 露露 异异 位位 P波波（频频 率率 250bpm）；）；v 心心房房扑扑动动（2：1传传导导）增增加加迷迷走走神神经经张张力力可可使使室室率率减减慢慢（抑抑制制房房室室传传导导），使使隐隐藏在藏在QRS中中F波显现。波显现。心律失常分析和梯形图解应用第8页二、心律失常分析方法 心律失常分析和梯形图解应用第9页一份较为复杂心律失常心电图，一份较为复杂心律失常心电图，临床上普通采取临床上普通采取“粗读粗读”、“细细量量”二步骤。二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波在掌握其特征（心房波、心室波起源；频率、节律；及二者关系）起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出基础上结合临床和动态分析写出心律失常心电图诊疗。心律失常心电图诊疗。对于复杂心律失常心电图为深入对于复杂心律失常心电图为深入加以说明可画出梯形图解。加以说明可画出梯形图解。心律失常分析和梯形图解应用第10页v 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。v QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大约频率、节律情况。v 初看P与QRS关系。v 有没有提前或延迟出现心搏。经过粗读，对比较简单心律失常即可做出诊疗，经过粗读，对比较简单心律失常即可做出诊疗，对复杂心律失常做到初步了解。对复杂心律失常做到初步了解。“粗读粗读”需注意以下四点：需注意以下四点：心律失常分析和梯形图解应用第11页“细读细读”“细读细读”即是在粗读基础上对即是在粗读基础上对P波、波、QRS波群及波群及P与与QRS关系逐一做认真关系逐一做认真分析和测量，并对提前、延迟或反常分析和测量，并对提前、延迟或反常出现心搏加以详细分析。出现心搏加以详细分析。心律失常分析和梯形图解应用第12页(一)心房波分析 心律失常分析和梯形图解应用第13页心房波是指各种激动源引发心房心房波是指各种激动源引发心房除极波。除极波。包含包含P波和波和f(F)波，即正常窦性波，即正常窦性P波、房性异位波、房性异位P波和交界区、心波和交界区、心室逆行除极心房室逆行除极心房P-波，心房颤动波，心房颤动f波、心房扑动波、心房扑动F波。波。心房波分析是分析各导联心房波心房波分析是分析各导联心房波形态并结合频率和规律，来确定形态并结合频率和规律，来确定心房激动起源。心房激动起源。心律失常分析和梯形图解应用第14页1.有P波 应依应依P波形态并结合频率和节波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位律明确是窦性还是异位P波波,并并初步分析异位初步分析异位P波起源波起源心律失常分析和梯形图解应用第15页 P波为直立P波 是窦性是窦性P波特征，同时也见于起源波特征，同时也见于起源于右心房上部异位于右心房上部异位P波。后者与窦性波。后者与窦性P波形态不一样，但常需要多导联分波形态不一样，但常需要多导联分析方有助判别。析方有助判别。心律失常分析和梯形图解应用第16页P波直立时在判别诊疗中还应注意以下两点在判别诊疗中还应注意以下两点心律失常分析和梯形图解应用第17页 窦窦性性P波波普普通通形形态态相相同同，但但有有时时在在生生理理或或病病理理情情况况下下窦窦性性P波波形形态态可可出出现一过性动态改变。现一过性动态改变。心律失常分析和梯形图解应用第18页当当P波频率为波频率为160bpm时时,极难从心电图上区分窦性还是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助判别，此时按压颈动脉窦或眼球有助判别，阵阵发性房性心动过速发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性房率不变或突然转为窦性心律；心律；窦性心动过速窦性心动过速则逐步减慢，停顿压迫后又则逐步减慢，停顿压迫后又逐步恢复到原有速率。逐步恢复到原有速率。心律失常分析和梯形图解应用第19页 如为窦性如为窦性P波，还应依频率、节律波，还应依频率、节律深入明确：窦性心动过速、过缓、不深入明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性在分析窦性P波长间歇中应注意识波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引发长间歇（注意别未下传房性早搏引发长间歇（注意ST段和段和T波是否有变形）。波是否有变形）。心律失常分析和梯形图解应用第20页 如为房性如为房性P波，应深入依形态、波，应深入依形态、频率、节律明确：频率、节律明确：是房性早搏是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。（心律）、是单源还是多源。心律失常分析和梯形图解应用第21页 逆行P-波心律失常分析和梯形图解应用第22页1）逆行）逆行P-波起源：波起源：v 多多为为起起源源于于心心房房下下部部、房房室室交交界界 区或心室。区或心室。v 三三者者判判别别依依赖赖于于P波波与与QRS关关系。系。心律失常分析和梯形图解应用第23页P-与QRS有亲密传导关系：P-位位QRS前前 多多起起源源于于室室上上性性：PR0.12s多多起起源源于于 心心房房（房房室室传传导导），PR0.12s，多多起起源源于于交交界界区区（PR间期代表逆传心房与前传心室时差间期代表逆传心房与前传心室时差）。P-位位于于QRS之之后后 多多起起源源于于交交界界区区或或心心室室（室室房房逆逆传传，房房室室折折返返性性心心动动过过速速时时可可为为旁旁路路逆逆传传）。但但少少数数情情况况下下逆逆行行P-波波位位于于QRS前前亦亦可可为为室室房房逆逆传传，如如快快-慢慢型型房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、连连续续性性重重复复性性交交界界性性心心动动过过速速(PJRT)；反反之之逆逆行行P-波波位位于于QRS之之后后，亦亦可可见见起起源源于于心心房房下下部部房房性性心心动动过过速速（伴伴生生理理性性三三度度房房室室阻阻滞滞），还应详细分析，必要时应做电生理检验。还应详细分析，必要时应做电生理检验。心律失常分析和梯形图解应用第24页3)逆行P-波性质判定：明确其起源后，还应深入依频率明确其起源后，还应深入依频率和节律明确其属性，如起源于心房：和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏是房性早搏?心动过速心动过速?逸搏逸搏?逸搏心逸搏心律等。律等。心律失常分析和梯形图解应用第25页2.P波消失、出现f(F)波 心律失常分析和梯形图解应用第26页f波大小、形态、间距不等，频率波大小、形态、间距不等，频率在在350-600bpm；RR间期绝对不间期绝对不等。等。F波大小、形态、间距相同，频波大小、形态、间距相同，频率常在率常在250-400bpm，心室频率，心室频率和节律取决于房室传导百分比。和节律取决于房室传导百分比。但但f波需和干扰伪差波判别波需和干扰伪差波判别 心律失常分析和梯形图解应用第27页3.心房波消失 即无即无P波也无波也无f(F)波，临床常见窦波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦窦-室传导（高钾血症）。室传导（高钾血症）。心律失常分析和梯形图解应用第28页（1）隐藏P波：心律失常分析和梯形图解应用第29页1）P波重于波重于QRS波群特点：波群特点：可可使使QRS波波群群形形态态发发生生一一些些改改变变，如如增增高高、变变低低、初初始始出出现现假假“q波波”、“波波”，终终末出现假末出现假“s波波”、“r波波”等。等。极极易易被被忽忽略略，认认真真与与发发作作前前QRS对对照照分分析析有有助助明明确确。如如有有食食管管导导联联更更易易发发觉觉（食食管管导导联联P波显著）。波显著）。临临床床常常见见于于房房室室结结折折返返性性心心动动过过速速、等等频频干干扰扰性性房房室室脱脱节节（P重重在在QRS中中时时）、交交界界性逸搏心律时。性逸搏心律时。心律失常分析和梯形图解应用第30页2）P波重于波重于T波特点：波特点：v 可使可使T波变为尖耸、双峰、切迹、波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态改双向、低平、甚至倒置等异于常态改变。变。v 临床常见于窦性心动过速、室上临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、度房室阻滞、2：1房室阻滞等。房室阻滞等。v 如不注意分析如不注意分析T波变形常易漏诊，波变形常易漏诊，同时还应注意与同时还应注意与T波切迹判别。波切迹判别。心律失常分析和梯形图解应用第31页3）P波间歇重在波间歇重在QRS-T特点特点间歇使间歇使QRS和和T波变形。波变形。临床常见室性心动过速房室分离患者。临床常见室性心动过速房室分离患者。此时注意此时注意QRS和和T波变形，再结合在可波变形，再结合在可 见见P波测量波测量PP间期有助房室分离诊疗。间期有助房室分离诊疗。心律失常分析和梯形图解应用第32页（2）伪f波消失 心律失常分析和梯形图解应用第33页 部分长久慢性心房颤动病例，因为部分长久慢性心房颤动病例，因为心房肌纤维化，心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表波过于纤细，使体表统计不到统计不到f波。波。此时应结合多年慢性房颤病史，心此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上电图上RR间期绝对不等与心房波消失间期绝对不等与心房波消失相判别。相判别。可做食管导联统计到可做食管导联统计到f波可证实房颤波可证实房颤存在。存在。心律失常分析和梯形图解应用第34页（二）心室波群（二）心室波群（QRSQRS波群）分析波群）分析 心律失常分析和梯形图解应用第35页1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s）心律失常分析和梯形图解应用第36页 QRS波群宽大畸形心室激动可起源波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。于心室，亦可起源于室上。2QRS波群宽大畸形（时间0.12s）心律失常分析和梯形图解应用第37页 起起源源于于心心室室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。起源于室上：起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药品、高钾及左室肥大）。心律失常分析和梯形图解应用第38页(三)P波与QRS波群关系分析心律失常分析和梯形图解应用第39页 分析分析P波与波与QRS波群关系目标是波群关系目标是确定房室传导及室内传导情况。如有确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，深入分析阻滞部位和程度。传导阻滞，深入分析阻滞部位和程度。心律失常分析和梯形图解应用第40页心律失常分析和梯形图解应用第41页