中西医治疗盆腔炎性疾病后遗症的研究进展.pdf

168中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5中西医治疗盆腔炎性疾病后遗症的研究进展周科达王佩娟【摘要】盆腔炎性疾病是妇科常见病之一,若得不到及时、规范诊治或患者素体虚弱则会进展为盆腔炎性疾病后遗症(SPID)。SPID 临床以慢性盆腔痛、不孕、异位妊娠等为临床表现,病情日久反复,严重影响了患者的心理及生理健康,降低了患者的生活质量。对于 SPID 的治疗,现代医学以抗生素治疗为主,必要时手术治疗；对于不孕患者建议提供辅助生殖技术,对于异位妊娠、输卵管积水患者主张进行手术治疗。中医药治疗 SPID 历史悠久,主要以中医内治法、中医外治法为主,具有效果明确、安全性高及易于推广等优点。故此,本文对中医、西医治疗 SPID 的相关研究进行总结,以供临床参考。【关键词】盆腔炎性疾病后遗症；中医；西医；研究进展DOI：10.14164/11-5581/r.2024.05.044Research progress in the treatment of sequelae of pelvic inflammatory disease with traditional Chinese and Western medicine ZHOU Ke-da,WANG Pei-juan.The Third Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210028,China【Abstract】Pelvic inflammatory disease is one of the common gynecological diseases.If not treated in a timely and standardized manner or if the patients body is weak,it can progress to sequelae of pelvic inflammatory disease(SPID).The clinical manifestations of SPID include chronic pelvic pain,infertility,ectopic pregnancy,etc.The prolonged and recurrent condition seriously affects the psychological and physiological health of female patients,and reduces their quality of life.For the treatment of SPID,modern medicine mainly focuses on antibiotic treatment,and surgical treatment is necessary;for infertile patients,it is recommended to provide assisted reproductive technology;for patients with ectopic pregnancy and hydrosalpinx,surgical treatment is recommended.Traditional Chinese medicine has a long history of treating SPID,mainly using internal and external treatment methods.It has the advantages of clear effects,high safety,and easy promotion.Therefore,this article summarizes the relevant research on the treatment of SPID with traditional Chinese medicine and Western medicine for clinical reference.【Key words】Sequelae of pelvic inflammatory disease;Traditional Chinese medicine;Western medicine;Research progress盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是育龄期女性常见的疾病,也是女性上生殖道及其周围组织的感染性疾病。PID 的发病与多种微生物、新型生物、性传播感染有关。若 PID 未受到及时、规范地治疗,病情迁延进展,可导致一系列的后遗症,即盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID),以往称为慢性盆腔炎,临床症状主要包括慢性盆腔痛、反复炎症、女性不孕症和异位妊娠等。研究数据表明 SPID 会使异位妊娠的发生率增加 810 倍,导致女性不孕症发生的比例为 40%60%,还会提高卵巢相关肿瘤的发生率1。SPID 严重影响患者的生理健康、心理健康,降低了患者的生活质量。西医辨病结合中医辨证可以为 SPID 患者提供更加精确有效的诊疗计划,本文将试对中西医结合治疗 SPID 相关研究予以 基金项目：国自然科学基金(项目编号：82074487)；王佩娟全国名老中医药专家传承工作室(项目编号：国中医药人教函202275 号)作者单位：210028南京中医药大学第三临床医学院(周科达)；210028江苏省中西医结合医院(王佩娟)通讯作者：王佩娟总结。1SPID 的发病机制病原微生物：PID 的发病与沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的感染有着显著相关性,然而许多因素影响着PID 的发病；其他微生物：新研究发现除了最为常见的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌以外,其他微生物对于PID 的发生也有着很大的责任,大约 50%的 PID 由其他微生物引起,包括了肠道病原、呼吸道病原体以及细菌性阴道病的病原体；新型生物：近年来研究表明以生殖支原体(mycoplasma genitalium)为代表的新型生物也会导致 PID 的发生。生殖支原体导致的 PID 与衣原体导致的 PID 的临床表现也有所不同,生殖支原体导致的 PID 炎症反应比较弱,疼痛感较轻,对于阴道分泌物的影响也比较小,这也导致了患者有时会忽169中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5略症状,PID 得不到诊断和治疗,进而更有可能造成不孕等不良后遗症；感染途径：病原微生物有可能通过生殖道黏膜、淋巴系统、血液循环系统蔓延,进而感染生殖器,也有可能直接蔓延至内生殖器,发展成PID。若 PID 未得到及时有效治疗,进一步进展则会导致 SPID 的发生。2西医治疗 SPID 现状西医治疗 PID 最主要手段就是抗生素治疗,现在的抗生素治疗方案主要根据中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定的盆腔炎症性疾病诊治规范(2019 修订版)2以及 2021 年美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的 性传播疾病诊疗指南(202 年版)3 来决定,主要分为 4 种静脉给药方案和 2 种非静脉给药方案。静脉给药方案分为：-内酰胺类抗生素；喹诺酮类抗生素；-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗生素；克林霉素加庆大霉素。对于厌氧菌感染推荐在、3 种静脉给药方案的基础上联合硝基咪唑类抗生素,对于非典型病原微生物推荐在、2 种方案基础上加用多西环素或阿奇霉素。非静脉给药方案分为：头孢曲松钠、头孢西丁单次肌内注射+其他二代或三代头孢菌素口服+硝基咪唑类抗生素及多西环素、阿奇霉素;氧氟沙星、左氧氟沙星口服+甲硝唑口服。美国疾病控制与预防中心的指南将静脉给药方案分为常规治疗方案与替代治疗方案,常规治疗方案推荐:头孢曲松钠+多西环素+甲硝唑；头孢替坦+甲硝唑；头孢西丁+甲硝唑。替代方案推荐:氨苄西林钠舒巴坦钠+强力霉素、克林霉素、庆大霉素。非静脉给药方案推荐：头孢曲松钠、头孢西丁肌内注射+其他二代或三代头孢菌素口服给药+硝基咪唑类抗生素+多西环素、阿奇霉素。对于 SPID 炎症反复发作的症状,抗生素治疗可以有效缓解；对于不孕患者,可以通过辅助生殖技术治疗；对于异位妊娠、输卵管积水等症状的患者可以通过手术治疗。以往西医对于慢性盆腔痛缺少特别有效的治疗方法,随着西医的发展,现临床常使用物理治疗,通过改善盆腔血液循环治疗慢性盆腔痛,但是其临床疗效得不到保证。3中医治疗 SPID 现状3.1中医对于 SPID 的认识中医古籍中对于“PID”、“SPID”并无病名记载,因此根据其临床表现将 SPID归入“癥瘕”、“妇人腹痛”、“带下病”等疾病论治,其主要症状为慢性盆腔痛。内经载：“邪之所凑,其气必虚”；医林改错中记载：“凡肚腹疼痛,总不移动,是血瘀”；女科经纶云：“经事来而腹痛,不来腹也痛,皆血之不调故也”。因此该病多因患者正气不足,身体羸弱,或经行产后冲任、胞宫空虚,加之调护不周,寒湿热等邪毒乘虚而入,侵袭机体,邪正相交,结而成瘀,瘀滞胞宫胞脉,气失升降出入以致发病,故“血瘀”为本病的根本病机。在本病病程中,因先天禀赋、长期用药所伤、性生活、手术损伤等原因病机转化可有不同,虚实夹杂为其基本病机变化,日久则伤正,正气不足,则终成本虚标实之证。故中医辨证将本病分为 5 种常见证型：气滞血瘀证、湿热瘀阻证、寒湿凝滞证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证4。3.2SPID 的中医药治疗3.2.1中医内治法中医内治法是通过中药内服发挥治疗疾病的方法,通过中药内服可以达到调和脏腑、平衡阴阳的作用。目前常用的中药内服法主要包括辨证论治、经方及中成药 3 种方式。研究表明5,中医药可以调节 SPID 患者的免疫机制,对 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、自然杀伤细胞(NK 细胞)等均有一定的调节作用,可以通过对上述免疫细胞的调节达到干预炎症-免疫因子,从而减轻炎症损伤,减少 SPID 的复发率。相关 Meta 分析证实6,7,中医药治疗 SPID 效果明确,不但可以减轻 SPID 的相关症状,还能改善血清免疫等相关的实验室指标,是临床治疗 SPID 的一种不错选择。3.2.1.1辨证论治辨证论治是中医诊治疾病的重要指导思想,是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。根据 SPID 气滞血瘀证、湿热瘀阻证、寒湿凝滞证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证等 5 种中医分型,现代中医医家有不同的见解。梁照等8认为丹支饮可以有效缓解气滞血瘀型 SPID 患者的慢性盆腔痛,进而改善焦虑情绪,提高生活质量。谷风等9研究发现泽丹汤可以改善湿热瘀阻型 SPID 患者的相关免疫指标,进而提高免疫力,减轻 SPID 的临床症状。陈墨林婧等10认为治疗寒湿凝滞型 SPID 患者应以薏苡附子败酱散联合防己茯苓汤加减,温阳利水,止痛,可以改善患者输卵管积水等症状。王佩娟教授认为对肾虚血瘀型 SPID 患者应以补肾活血为基本原则配以调周法,以期肾中阴阳平衡,并证实用补肾活血方加减治疗肾虚血瘀型 SPID可以有效缓解患者的疼痛与不适,提高患者的生活质量11。高文芝等12通过理冲汤加减治疗气虚血瘀型SPID,证实可以有效缓解此类证型患者慢性盆腔痛症状,且效果优于抗生素治疗。3.2.1.2经方经方是中医学历史的瑰宝,是经过多年临床实践证实真实有效的方剂,此类方剂具有鲜明的特色,以配伍得当、方证明确为主要特征,是中医治疗疾病的重要手段。当归芍药散是治疗 SPID 的常用经方,出自 金匮要略,具有养血调肝,健脾利湿之功效。Meta 分析证实13,临床运用当归芍药散治疗 SPID 效果明确,可以改善 SPID 的临床症状及实验室指标,且具有较好的安全性,相关机制与降低炎症因子表达、提高机体免疫力等有关。朱红燕等14运用当归芍药散联合穴位敷贴治疗湿热瘀结型 SPID 患者,证实可明显改善血浆粘度、血细胞比容、全血低切粘度等血流170中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5变指标,同时还能改善白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)、C 反应蛋白(CRP)等炎性因子指标,明显优于西药组。四逆散出自伤寒论,是和解剂的代表剂,具有调和肝脾,疏肝理脾等功效。张艳15证实四逆散加味联合保妇康栓治疗气滞血瘀型 SPID 效果明显,能明显改善阴道分泌物清洁度,减轻临床不适症状,值得临床推广。另外,黄芪建中汤、桂枝茯苓汤等经方的临床效果也得到了临床证实16。3.2.1.3中成药中成药是中医内治法治疗疾病的又一重要手段,具有服用方便、效果明确、易于携带和储存等优点,临床常用的有康妇炎胶囊、妇科千金胶囊等。研究证实17,康妇炎胶囊治疗 SPID 的作用机制与改善血流变指标、调节免疫细胞及调整炎症因子水平等有关。吕敏等18采用西医常规联合妇炎胶囊治疗 SPID 患者,可以明显改善腹部压痛积分、实验室检查指标评分、CRP 水平等相关指标,且优于西医常规治疗,说明对 SPID 患者给予西医常规联合妇炎胶囊治疗能明显改善疼痛症状,降低炎症反应,可进行推广。Meta 分析表明19,妇科千金胶囊治疗 SPID 的临床效果明确,该中成药可以通过多成分、多靶点协同治疗 SPID,其具体作用机制可能与调控 PI3K-Akt 通路有关,同时还具有促进血液循环、降低炎症反应及提高机体免疫力有关。李孟芝20对 SPID 患者给予妇科千金胶囊治疗,证实可明显改善疼痛胀痛、包块压痛等临床症状评分,同时还能降低视觉模拟评分法(VAS)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等评分,说明利用妇科千金胶囊治疗 SPID 不但可以减轻相关症状,还能改善焦虑抑郁状态,提高患者的生活信心。另外,金刚藤胶囊、坤服胶囊、桂枝茯苓胶囊等中成药治疗 SPID 的临床效果也给予了证实21。3.2.2中医外治法3.2.2.1针刺 灵枢刺节真邪中记载“用针之类,在于调气”。针刺腧穴可以振奋人体阳气,提高免疫力和恢复力。现代研究表明22,针灸有改善血液循 环,减轻炎症反应,缓解平滑肌收缩等作用,这些功效正好都切中了 SPID 的要害。丁宁等23发现针刺疗法有活血化瘀之效,可以改善带下,缓解盆腔疼痛。刘颖华等24研究发现针刺联合布洛芬治疗比单纯使用布洛芬治疗,拥有更全面的疗效,且疗效更好。侯雪民 等25研究发现针刺治疗可以下调血中 CRP、TNF-的水平,有效治疗 SPID。3.2.2.2灸法 医学入门针灸中记载“药之不及,针之不到,必须灸之”,黄帝内经云“针所不为,灸之所宜”。研究发现艾灸在治疗 SPID 方面可以从改善卵巢功能、盆腔血液循环、降低炎症反应、加快组织修复再生等方面发挥作用26。张洁怡等27研究发现精灸在治疗气滞血瘀型 SPID 时疗效优于口服中药治疗。韩叶芬28认为酉时雷火灸有补肾助阳之功,可以缓解疼痛,改善患者的精神状态及生活质量。张晓星等29认为隔药灸脐法可以平衡阴阳,疏通经络,改善患者的症状。3.2.2.3中药保留灌肠中药保留灌肠是一种利用肠壁半透膜的渗透性,通过血液循环作用于盆腔的治疗方式。大肠肠壁具有优秀的吸收功能,中药保留灌肠可以增加局部的药物浓度,还可以避免肝脏的受过效应,减少不良反应,具有较好的安全性30。张岩雪 等31研究发现中药保留灌肠可以有效改善患者机体炎症状态,减轻疼痛,并提出有可能通过调节辅助性 T 细胞 17/调节性 T 细胞(Th17/Treg)水平,改善患者集体的免疫功能。荆文华等32认为辰时中药保留灌肠治疗可以加强药物吸收、增加药物保留时间,并且进一步增加疗效。3.2.2.4中药热奄包 圣济总录记载：“治外者,由外以通内,膏熨蒸浴粉之类藉以气达者是也”。中药热奄包属于传统的中医外治方法,能够由浅入深刺激体表组织,促进药效的吸收,可以穿透皮肤,使得药效直达病灶,发挥治疗作用,且中药热奄包治疗药物可以随症加减33。陈妍等34研究发现中药热奄包治疗气滞血瘀型 SPID 可以有效缩小包块,减轻疼痛,改善患者的生活质量。李瑶等35研究发现中药热奄包联合情志治疗可以有效改善盆腔瘀血环境,促进炎症吸收,且疗效优于单纯口服中药治疗。3.2.2.5其余中医外治法其余中医外治法还有中药离子导入、穴位贴敷、扶阳罐、穴位注射疗法等。对于 SPID 的治疗,由于其病程缠绵,且症状复杂,中医外治法的联合使用也是一种常见的手段,联合使用的疗效优于使用单一的外治法。倪勇艳等36临床观察发现中药外敷及中药离子导入配合传统治疗疗效优于单纯传统治疗。刘波等37研究发现扶阳罐联合中药灌肠治疗对于治疗寒湿凝滞型 SPID 皆有良好的临床 疗效。4结语SPID 病程缠绵悱恻,病因复杂,症状多样,发病率高,且随着生活质量的提高,女性对于生理、心理健康的需求进一步增加,该疾病不可忽视。西医对于该疾病的确诊发挥着及其重要的作用,且对于一些器质性病变的治疗是不可替代的。但是 SPID 最常见、最困扰患者的症状应该是慢性盆腔痛,这正是中医药治疗的长处。中医对于疼痛的理解有“不通则痛”、“不荣则痛”的说法,也就可以归结为“瘀”与“虚”,对于患者不同的症状辨证施治,力求治疗的疗效最大化。中医的治疗方法很多,内治、外治、内外同治可以给予患者更多的选择,可以选择适合自身的治疗方法,避免了西医治疗时经常出现的依从性低的问题。中医药治疗具有很高的兼容性,无论是作为主要治疗手段,还是作为辅助治疗手段,都可以发挥其作用,大量的临床171中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5研究表明,西医配合中医药治疗的临床疗效都优于单纯的西医治疗,还可以减少西医的耐药性问题。因此,中西医结合治疗 SPID 可以为临床治疗提供更加有效、合理的方案,减少不良预后及副作用,是治疗的未来趋势,可以让患者从中获益。只是现阶段中西医结合治疗体系尚不规范、不完善等问题,需要进一步的研究实践,取长补短,才能成为一套成熟的治疗体系。参考文献1 Rasmussen 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