后路椎弓根螺钉内固定联合伤椎椎体成形术对脊柱骨折患者脊柱功能、疼痛和创伤应激的影响 (1).pdf

论著论著2024 NO.8中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗后路椎弓根螺钉内固定联合伤椎椎体成形术对脊柱骨折患者脊柱功能、疼痛和创伤应激的影响刘凯，郑忠，李超雄福州市第二总医院，福建福州 350000摘要 目的 探讨脊柱骨折采用后路椎弓根螺钉内固定联合伤椎椎体成形术治疗后的脊柱功能、疼痛和创伤应激指标的变化。方法 回顾性选取于2021年4月2023年1月福州市第二总医院脊柱外科收治的82例脊柱骨折患者的临床资料，按照治疗方案分为研究组（35例）和对照组（47例），研究组采用椎弓根螺钉内固定联合伤椎椎体成形术，对照组采用单纯后路椎弓根螺钉内固定，对比两组临床疗效、脊柱功能、创伤应激水平、脊柱状态改善情况。结果 研究组治疗优良率（88.57%）高于对照组（61.70%），差异有统计学意义（2=4.021，P0.05）；术后3 d，研究组脊柱功能评分优于对照组，创伤应激指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）；术后2个月，研究组脊柱状态改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论 对于脊柱骨折患者，后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形手术治疗，能够促进患者脊柱功能恢复，缓解创伤应激和疼痛程度，改善预后，实用性和安全性更高。关键词 后路椎弓根内固定；伤椎椎体成形术；脊柱骨折；脊柱功能；疼痛程度；创伤应激中图分类号 R5 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）03(b)-0001-05Effects of Posterior Pedicle Screw Fixation Combined with Vertebroplasty on Spinal Function,Pain,and Traumatic Stress in Patients with Spinal FracturesLIU Kai,ZHENG Zhong,LI ChaoxiongFuzhou Second General Hospital,Fuzhou,Fujian Province,350000 ChinaAbstract Objective To discuss the changes of spinal function,pain and traumatic stress indexes after posterior pedicle screw fixation combined with vertebroplasty of injured vertebrae.Methods Clinical data of 82 patients with spinal fracture admitted to the Spinal Surgery Department of Fuzhou Second General Hospital from April 2021 to January 2023 were retrospectively selected.According to the treatment plan,they were divided into study group(35 cases)and control group(47 cases).The study group received pedicle screw internal fixation combined with vertebra plasty of injured vertebra,and the control group received simple posterior pedicle screw internal fixation.The clinical efficacy,spinal function,traumatic stress level and improvement of spinal status were compared between the two groups.Results The excellent rate of treatment of the study group(88.57%)was higher than that of the control group(61.70%),and the difference was statistically significant(2=4.021,P0.05).3 days after surgery,the spinal function score of the study group was better than that of the control group,and the level of traumatic stress index was lower than that of the control group,and the differences were statistically significant(both P0.05).Two months after operation,the spinal status in the study group was better than that in the control group,and the difference was statistically DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.08.001基金项目 福建省科技创新平台项目任务书（2020Y2014）作者简介 刘凯（1984-），男，硕士，主治医师，研究方向为脊髓损伤。1中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.8中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著significant(P0.05），具有可比性。患者及家属知情同意。1.2 诊断标准符合 骨质疏松性骨折诊疗指南3中的相关标准：受伤局部出现疼痛感，腰椎及颈部活动障碍或畸形，腰背部肌肉痉挛，难以翻身起立，并伴有腹胀腹痛等；X线检查侧位片可见椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁。1.3 纳入与排除标准纳入标准：患者年龄70岁，临床资料完整；患者骨密度（Bone Mineral Density,BMD）值-2.0 g/cm3，且无凝血功能异常、意识及智力障碍或其他先天性疾病；无脊柱骨折病史。排除标准：既往有胸腰椎手术史者；有其他重症或感染者；有手术使用固定物过敏者；随访数据不全者；椎体后壁、侧壁不完整者。1.4 方法研究组采用后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形手术治疗。做好术前麻醉和体位调整，C型臂机透视患者伤椎，以伤椎为中心做 8 cm 左右的切口，依次切开皮肤、皮下组织，肌间隙入路暴露伤椎的上、下邻椎的椎板、两侧关节突，找出椎弓根钉进钉点，置入并拧紧 4 枚椎弓根钉，利用钉棒系统复位伤椎，使其达到正常高度，复位满意后进行伤椎椎体成形手术，即在 C 臂透视下，穿刺针通过椎弓根进入椎体，送入工作通道后，向伤椎椎体内注入骨水泥直至椎体后壁，留置引流，缝合切口，予以常规治疗，术后 3 d拔除负压引流管，并在术后 2周左右拆线。对照组单采用后路椎弓根内固定手术治疗，操作流程同研究组中的后路椎弓根内固定手术步骤。1.5 观察指标脊柱功能：术后 1 d 和术后 3 d，分别采用日本骨科协会评估量表（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）4评价，满分为 29 分，分数越低表示腰椎功能障碍越严重；同时采用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disablilty index,ODI）评估，满分 50分，评分越高表示脊柱功能障碍越严重；创伤应22024 NO.8中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著激指标：术后 1 d 和术后 3 d，分别抽取两组空腹动脉血 5 mL，离心后取血清样本，采用酶联免疫法检测样本中的 C 反应蛋白（C-reactive Protein,CRP）水平，同时使用全自动血细胞分析仪对两组血清白细胞计数（White Blood Cell Count,WBC）和中性粒细胞绝对值水平进行分析，三者水平越高表示患者体内创伤应激反应越严重5；脊柱状态：术后1个月和术后 2 个月，观察两组后凸 Cobb 角变化情况，后凸Cobb角测量：从X线侧位片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸 Cobb 角，后凸 Cobb 角越小代表脊柱状态恢复越好；同时术后1个月和术后2个月，经磁共振成像检查分别测量两组椎管狭窄率和椎体前缘压缩率，其中椎管狭窄率=（椎管正常宽度-实际宽度）/正常椎管宽度。椎体前缘压缩率=（正常高度-受伤前缘椎体高度）/正常高度；术后疼痛：术后1 d和术后3 d，采用视觉模拟评分（Visual Analog Score,VAS）6评价，VAS评分为 010分标准，评分越高表示疼痛反 应 越 强 烈；疗 效 评 价7：术 后 2 个 月，采 用MacNab评分评估两组治疗效果，其中优：患者伤处疼痛消失，无运动受限，能参加正常工作和活动；良：存在偶发脊柱疼痛，能够参加特定工作；可：脊柱功能障碍有所改善，但仍处于无法工作状态；差：患者出现持续性伤处疼痛及功能障碍，影响工作和生活治疗。优良率=（优例数+良例数）/总例数100%。1.6 统计方法以SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计量资料（JOA 评分、VAS 评分、ODI 评分、脊柱状态、创伤应激指标）符合正态分布，以（x s）表示，进行 t 检验；计数资料（临床疗效）用例数（n）和率（%）表示，进行2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床疗效比较研究组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2 两组患者脊柱功能改善情况比较研究组JOA评分高于对照组，VAS、ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05），见表2。2.3 两组患者脊柱状态比较研究组椎管狭窄率、椎体前缘压缩率、后凸Cobb 角均优于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05），见表3。2.4 两组创伤应激指标比较研究组CRP、WBC和中性粒细胞绝对值水平均低 于 对 照 组，差 异 有 统 计 学 意 义（P 均 0.05），见表4。表1两组患者临床疗效比较组别研究组对照组2值P值例数3547优（n）1315良（n）1814可（n）211差（n）27优良率（%）88.5761.704.0210.045表2两组患者脊柱功能改善情况比较（x s），分组别研究组（n=35）对照组（n=47）t值P值JOA评分术后1 d17.940.2817.930.230.1840.631术后3 d（25.932.66）*（20.721.21）*2.1490.031VAS评分术后1 d8.330.128.270.111.3590.101术后3 d（4.620.05）*（6.420.15）*4.2600.001ODI评分术后1 d39.181.4939.161.480.1061.418术后3 d（14.210.31）*（27.950.58）*15.3310.001注：JOA：日本骨科协会评估量表，VAS：视觉模拟评分，ODI：Oswestry功能障碍指数；与同组术前相比，*P0.05。表3两组患者脊柱状态比较（x s）组别研究组（n=35）对照组（n=47）t值P值椎管狭窄率（%）术后1个月13.432.2913.492.270.5520.914术后2个月（9.210.94）*（11.921.20）*1.1730.001椎体前缘压缩率（%）术后1个月11.292.5111.132.330.3760.549术后2个月（7.680.45）*（9.211.07）*2.0110.001后凸Cobb角（）术后1个月14.212.5813.842.540.9810.162术后2个月（5.750.74）*（9.710.96）*1.3920.001注：与同组术前相比，*P0.05。3中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.8中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著3 讨论过往的临床研究结果显示，患者骨折后，因脊柱血供特殊，且周围有丰富的肌肉和神经组织附着，加之中老年人特殊生理特点，骨痂生长时间较长，使得在后续脊柱骨折恢复中，极易影响骨折稳定性和预后改善效果8。因此，本研究认为，对于脊柱骨折的临床治疗，应该以纠正脊柱畸形为基础，稳定椎体结构，提升伤椎强度，减轻骨折端两侧压力和骨质组织损伤，进而缓解脊柱功能障碍和疼痛程度，稳定引导患者病症向良性方向发展。而这一结论也与付建仲等9的研究结果基本一致。后路椎弓根内固定手术是现下常用脊柱骨折临床治疗术式，其能够有效矫正脊柱畸形，预防椎体周围肌肉组织萎缩，并在使用螺钉固定后维持三柱结构稳定，有利于后续恢复脊柱正常解剖结构，促进脊柱功能恢复，缩短康复时间10-11。不过伴随椎体高度的恢复，后路椎弓根内固定手术无法在复位伤椎结构的同时修复骨小梁，椎体内容易出现空腔，由于空腔为纤维性组织填充而非骨性愈合，不具备承载能力，使得内固定系统负荷增加，不仅会影响术后椎体恢复，还存在骨折复发风险；其次后路椎弓根内固定术式虽直观清晰，但造成的手术创伤应激程度也较大，过程中不仅需要切开骨折部位，分离周围软组织，容易影响术后骨折端血运重建和营养供给，延迟骨折愈合的同时还会带来固定松动、切口感染、骨折愈合畸形等一系列并发症12。为此，根据现有技术和患者要求，本研究提出后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形术治疗方案。在闫宏伟13的研究中，后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形术治疗优良率为86.64%，而这一结果与本研究的研究组MacNab评分优良率88.57%基本相符，分析原因为：该联合术式能够有效缩小椎体内空隙，减轻椎体损伤，加快骨折断面修复成形，维持椎体三柱结构稳定，从而最大化缓解术后疼痛反应和脊柱状态及功能的不良影响，促进骨折愈合，并降低术后并发症发生风险，改善围术期指标。与此同时，丁学文14的研究结论也提到，联合伤椎椎体成形术可显著提升椎体功能。正如本研究中，研究组JOA评分高于对照组，ODI评分低于对照组，同时 A 椎管狭窄率、椎体前缘压缩率、后凸 Cobb角及VAS 评分优于对照组（P均0.05），都证实后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形术对提升患者脊柱功能的可行性和准确性，原因在于：伤椎椎体成形术通过将具有良好生物相容性的骨水泥或异体骨小块植入骨折椎体，能够有效填补椎体内空隙，并在维持伤椎复位的同时显著恢复椎体强度和刚度，提升其承重荷载能力，同时该术式作为微创手术，切口更小，术后疼痛程度更低，不仅有助于缓解患者创伤应激，也可以保留原始血肿中有益于骨折愈合的相关生长因子，进而加快骨折端正常愈合，促进脊柱功能提升，改善患者脊柱状态和预后表现。此外，CRP是由白介素诱导的典型急性时相蛋白，WBC和中性粒细胞绝对值是对疾病辅助诊断最为原始和传统的重要参数，三者不仅常参与全身性炎症反应的发生发展，还被认为是判断创伤应激严重程度的关键性指标，伴随组织创伤的出现，会导致三者水平快速升高，而随着治疗措施的实施又会逐渐回落15。而根据本研究结果，研究组 CRP、WBC 和中性粒细胞绝对值水平均低于对照组（P均0.05），进一步证实伤椎椎体成形手术的使用更符合微创理念，能够有效减轻机体组织损伤，减轻术后疼痛和创伤应激程度，侧面印证该方案的椎体结构和脊柱功能及状态表现提高效果良好。但受限于本研究样本数量局限性，后续仍需探究联合术式临床影响。综上所述，后路椎弓根内固定联合伤椎椎体成形手术能够最大程度提升脊柱骨折患者脊柱功能，稳定脊柱状态和结构，促进骨折断面正常愈合，并减轻术后疼痛和创伤应激程度，提高康复效率，预后良好。表4两组创伤应激指标比较（x s）组别研究组（n=35）对照组（n=47）t值P值CRP（mg/L）术后1 d20.631.2521.072.340.7480.285术后3 d（9.772.02）*（15.491.90）*3.8700.001WBC术后1 d13.441.0213.571.030.4120.665术后3 d（5.201.43）*（8.971.88）*4.3830.001中性粒细胞术后1 d12.950.6112.920.740.9073.886术后3 d（5.720.11）*（6.430.20）*0.5870.001注：CRP：C反应蛋白，WBC：白细胞计数；与同组术前相比，*P0.05（下转第9页）42024 NO.8中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign 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