输血的不良分析.doc

输血的不良分析

简要情况说明： 患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016-6-22给予0型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约0.7~1单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。
当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。

输血不良事件的鱼骨图原因分析：

护士原因

患者原因
输血不良事件分析

巡视观察度不够仔细

疾病原因

责任心不强
认识不足

宣教力不到位

交接班未严格执行

年龄较大
家庭原因

督导，培训不足

输血器无螺旋

管理因素

环境因素

输血不良事件PDCA 循环分析

P D

C A 考核培训
1. 输血制度培训
2. 不良事件报告制度培训
3. 严格落实交接班制度
4. 加强巡视力度
5. 加强工作责任心

1. 护士长及护理组长加强督导、培训
2. 组织相关人员学习
3. 加强患者与医护的沟通，让患者参与医疗
4. 加强巡视，增加对工作的责任心

1. 护士长定期组织全科护理人员进行
分析讨论。

2. 不断改进工作方法、
3. 预防同类事情再次发生
1. 护士长对输血相关制度进行考试考核
2. 责任组长每日对护士工作检查
3. 护士长定期督导