输血的不良分析.doc

输血的不良分析简要情况说明： 患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016-6-22给予0型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约0.71单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。输血不良事件的鱼骨图原因分析：护士原因患者原因输血不良事件分析巡视观察度不够仔细疾病原因责任心不强认识不足宣教力不到位 交接班未严格执行年龄较大家庭原因督导，培训不足输血器无螺旋管理因素环境因素输血不良事件PDCA 循环分析P DC A 考核培训1. 输血制度培训2. 不良事件报告制度培训3. 严格落实交接班制度4. 加强巡视力度5. 加强工作责任心1. 护士长及护理组长加强督导、培训2. 组织相关人员学习3. 加强患者与医护的沟通，让患者参与医疗4. 加强巡视，增加对工作的责任心1. 护士长定期组织全科护理人员进行 分析讨论。 2. 不断改进工作方法、 3. 预防同类事情再次发生1. 护士长对输血相关制度进行考试考核2. 责任组长每日对护士工作检查3. 护士长定期督导