第四章-冠状动脉粥样硬化性心脏病.doc

第四章：第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病、缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。冠心病是全球性的重大健康问题。疾病负担中，在男性为第2位，在女性为第3位-2006年WHO中国及其他许多发展中国家，由于人口老龄化、社会城市化及生活方式变化，该病的发病率及死亡率在不断上升。1979年，WHO将冠心病分为5型：无症状性心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病； 猝死。近10余年来分类：急性冠脉综合征：不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死，冠心病猝死。慢性冠脉病：稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。一、冠心病的分型、临床表现和诊断方法典型心绞痛的特点：1. 诱因常由于体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发。也可发于夜间。2. 部位及放射部位胸骨体上中段的后方/心前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨。少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。心前区疼痛范围如手掌大小、界线不清。典型心绞痛的特点：3. 性质压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑、冷汗。疼痛发作时患者不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。4. 持续时间及缓解疼痛出现后，常逐渐加重，15分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。急性心肌梗死突出的症状：胸痛，疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安；部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几个小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。二、 冠心病流行病学1990年以来，我国心血管病死亡率呈明显上升趋势，心血管病死亡率和死因构成比均居首位。2015年，我国城市和农村心血管病死亡率分别为264.284/10万和298.42/10万，心血管病死因构成比分别为，42.61%和45.01%。全国33个省监测资料显示：2013年心血管病死亡人数372.24万，比1990年增加46%，其中缺血性心脏病、缺血性脑卒中和出血性脑卒中死亡人数分别增加91%、143.3%和18%。根据生命损失年估计，卒中和缺血性心脏病是我国人群死亡和过早死亡的主要原因。三、 冠心病危险因素（一）高血压（二）血脂异常和高胆固醇血症（三）超重和肥胖（四）糖尿病（五）生活方式（六）多种危险因素的联合作用（七）其他（一） 高血压高血压是发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。美国一项研究表明，血压160/90mmHg者，冠心病患病率高2.3倍；舒张压94mmHg）者，患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍；高血压患病年龄越早，以后患冠心病的危险性越大。（二） 血脂异常和高胆固醇血症人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病的发生呈负相关。血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。（三） 超重和肥胖肥胖是冠心病的易患因素。肥胖能使血压和血清胆固醇升高。国外有一项研究显示：体质指数每增加10%，则血压平均增加6.5mmHg，血清胆固醇平均增加0.48mmol/L。3544岁男性体质指数增加10%，其冠心病危险性增加38%；体重增加20%，冠心病危险性增加86%。（四） 糖尿病糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加24倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。冠心病是糖尿病患者最常见的并发症之一。有糖尿病的高血压患者，患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍。（五） 生活方式1.吸烟烟中含有许多有害物质，可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。2.饮食冠心病高发地区人们的饮食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制品。植物油和鱼富含不饱和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。膳食纤维有降低血脂的作用。3.身体活动体力活动及体力劳动强度减少及下降，冠心病的危险度增加。缺乏体力活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.52.4倍。（六） 多种危险因素的联合作用冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。有研究显示，具有三种主要危险因素的个体（血清胆固醇6.46mmol/L，舒张压90mmHg，有吸烟史），其冠心病患病率与完全没有这三种因素的人相比高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。（七） 其他冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。