第四章-冠状动脉粥样硬化性心脏病.doc

第四章：第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病——冠心病、缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。冠心病是全球性的重大健康问题。
疾病负担中，在男性为第2位，在女性为第3位--2006年WHO
中国及其他许多发展中国家，由于人口老龄化、社会城市化及生活方式变化，该病的发病率及死亡率在不断上升。

1979年，WHO将冠心病分为5型：
①无症状性心肌缺血；
②心绞痛；
③心肌梗死；
④缺血性心肌病；
⑤猝死。
近10余年来分类：
急性冠脉综合征：不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死，冠心病猝死。
慢性冠脉病：稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。

一、冠心病的分型、临床表现和诊断方法
典型心绞痛的特点：
1. 诱因

常由于体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速而诱发。
也可发于夜间。
2. 部位及放射部位

胸骨体上中段的后方/心前区，
常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨。
少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显著。
心前区疼痛范围如手掌大小、界线不清。

典型心绞痛的特点：
3. 性质

压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴焦虑、冷汗。
疼痛发作时患者不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。

4. 持续时间及缓解

疼痛出现后，常逐渐加重，1~5分钟而自行缓解，偶尔可长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。

急性心肌梗死突出的症状：
胸痛，疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安；
部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几个小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。
急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。

二、 冠心病流行病学

1990年以来，我国心血管病死亡率呈明显上升趋势，
心血管病死亡率和死因构成比均居首位。
2015年，我国城市和农村心血管病死亡率分别为264.284/10万和298.42/10万，心血管病死因构成比分别为，42.61%和45.01%。
全国33个省监测资料显示：
2013年心血管病死亡人数372.24万，比1990年增加46%，
其中缺血性心脏病、缺血性脑卒中和出血性脑卒中死亡人数分别增加91%、143.3%和18%。
根据生命损失年估计，卒中和缺血性心脏病是我国人群死亡和过早死亡的主要原因。

三、 冠心病危险因素

（一）高血压
（二）血脂异常和高胆固醇血症
（三）超重和肥胖
（四）糖尿病
（五）生活方式
（六）多种危险因素的联合作用
（七）其他

（一） 高血压

高血压是发生冠心病的重要危险因素，
无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。
血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。
美国一项研究表明，血压>160/90mmHg者，冠心病患病率高2.3倍；舒张压>94mmHg）者，患冠心病的危险性比正常血压者高3.6倍；高血压患病年龄越早，以后患冠心病的危险性越大。

（二） 血脂异常和高胆固醇血症

人群血清总胆固醇水平与冠心病的发病率和死亡率成正比。
胆固醇在体内与蛋白质结合成脂蛋白，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为粥样斑块中胆固醇的主要来源，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与冠心病的发生呈负相关。
血清胆固醇水平升高的年龄越早，今后发生冠心病的机会也越多。

（三） 超重和肥胖

肥胖是冠心病的易患因素。
肥胖能使血压和血清胆固醇升高。
国外有一项研究显示：
体质指数每增加10%，则血压平均增加6.5mmHg，
血清胆固醇平均增加0.48mmol/L。
35~44岁男性
体质指数增加10%，其冠心病危险性增加38%；
体重增加20%，冠心病危险性增加86%。

（四） 糖尿病

糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2~4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。
冠心病是糖尿病患者最常见的并发症之一。
有糖尿病的高血压患者，患冠心病的机会较无糖尿病的高血压患者高一倍。

（五） 生活方式

1.吸烟
烟中含有许多有害物质，可引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死。
一氧化碳造成的缺氧，可损伤动脉内膜，促进动脉粥样硬化的形成。
吸烟者冠心病死亡的危险性随着吸烟量的增加而增加，存在剂量-反应关系。戒烟者较吸烟者冠心病的死亡率低。
戒烟时间越长者，冠心病死亡率也越低。

2.饮食
冠心病高发地区人们的饮食中往往富含脂肪，尤其是肉和乳制品。
植物油和鱼富含不饱和脂肪酸，有降低甘油三酯和低密度脂蛋白水平的作用。
膳食纤维有降低血脂的作用。

3.身体活动
体力活动及体力劳动强度减少及下降，冠心病的危险度增加。
缺乏体力活动的人患冠心病的危险是正常活动量者的1.5~2.4倍。

（六） 多种危险因素的联合作用

冠心病是多种因素引起的，联合危险因素越多，动脉粥样硬化或发生合并症的可能性越大。
有研究显示，具有三种主要危险因素的个体（血清胆固醇≥6.46mmol/L，舒张压≥90mmHg，有吸烟史），其冠心病患病率与完全没有这三种因素的人相比高8倍，比具有两种危险因素者高4倍。

（七） 其他

冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。
精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。